Les douleurs neuropathiques

Anne Coutaux, Rachida Inaoui R, Pierre Bourgeois
53èmes Journées annuelles du centre Viggo Petersen et du Service de Rhumatologie de Bichat
Paris, 13-14 mars 2008

Les douleurs neuropathiques sont en rapport avec une lésion du système nerveux. La douleur spontanée peut être continue à type de brûlure ou paroxystique comme des décharges. La douleur provoquée est à type d’allodynie ou d’hyperalgésie, soit mécanique ou thermique.
Le questionnaire DN4 permet de l’évaluer : il est fait de 10 items dont les 7 premiers sont remplis par le patient et les 3 derniers par l’examen clinique. Quatre réponses positives/10 identifient 86% des patients.
Une étude de prévalence a été faite à partir de 27 712 questionnaires. 37% des sujets souffrent tous les jours, 31% depuis plus de 3 mois, la douleur a les caractères d’une douleur neuropathique dans 6,9% des cas. Il y a 30% de douleur neuropathique pure (zona, diabète…), 70% de douleur mixte (sciatique, névralgie cervico-brachiale).
Dans les structures douleur, la prévalence de douleur neuropathique est de 30% et dans 34% le diagnostic est non fait. Il peut s’agir aussi de douleur post-opératoire ou de radiculopathie sur rachis opéré ou non.
Le traitement symptomatique doit être précoce, sur mesure, avec une approche plurimodale associant médicaments, gestion du retentissement fonctionnel et physiothérapie. On utilise les antidépresseurs tricycliques, la duoloxetine, la venlafaxine, le clonazepam ; et également la gabapentine, la pregabaline, les opioïdes légers comme le tramadol et le patch de lidocaïne. La titration du traitement est importante ainsi que les explications données au patient. On peut recourir à des associations thérapeutiques.

Indices fonctionnels et de qualité de vie dans la lombalgie

Sylvie Rozenberg, Violaine Foltz, Stéphane Genevay
53èmes Journées annuelles du centre Viggo Petersen et du Service de Rhumatologie de Bichat
Paris, 13-14 mars 2008

Il y a 5 mesures de la lombalgie : la douleur, l’impotence fonctionnelle spécifique, l’état de santé général, l’incapacité au travail, la satisfaction du patient. Les échelles de fonction sont plusieurs. Dans l’indice EIFEL il y a 4 questions qui permettent d’établir un score qui va de 0 à 24. Dans l’indice OWESTRY il y a 10 items avec 6 réponses possibles de 0 à 5. La qualité de vie est évaluée par le SF36 qui comporte 36 items et 8 dimensions, 4 dimensions pour le score physique, 4 dimensions pour le score mental. L’échelle DALLAS repose sur l’EVA et s’intéresse à 4 aspects de la vie quotidienne. La lombalgie interfère avec les activités mais l’intensité de la lombalgie, le degré d’incapacité et la qualité de vie sont mal corrélés. L’incapacité est mal corrélée avec les mesures de performance physique. 8850 lombalgiques ont été inclus dans une étude prospective avec un score d’OWESTRY à l’inclusion pour préciser les facteurs prédictifs de passage à la chronicité. Un facteur négatif était l’incapacité fonctionnelle, un facteur positif était la prise en charge précoce. La mesure de l’impact de la lombalgie sur la qualité de vie est un facteur pronostique d’évolution vers la chronicité.
Dans l’échelle DALLAS il y a 4 catégories : l’activité quotidienne, professionnelle, la dépression, la dimension sociale. Ces résultats peuvent aider à la décision thérapeutique : orienter vers la rééducation ou vers la prise en charge psychologique. Un index composite est en voie de validation.

Faut-il opérer les canaux lombaires rétrécis ?

Johann Beaudreuil, Sandra Lasbleiz et Caroline Bollet
53èmes Journées annuelles du centre Viggo Petersen et du Service de Rhumatologie de Bichat
Paris, 13-14 mars 2008

La symptomatologie liée aux canaux lombaires rétrécis est fréquente, le recours à la chirurgie variable.
Le traitement conservateur associe les AINS, les infiltrations épidurales ou/et interapophysaire postérieure, la rééducation, le port de corset, les tractions lombaires. La gabapentine a amélioré après 4 mois la douleur, la marche, les troubles de la sensibilité. Les infiltrations sont créditées d’efficacité à court terme.
Dans un suivi prospectif après 4-5 ans, 10 à 20% des patients sont opérés et 40% améliorés, après 10 ans 39% des patients sont opérés. On peut retenir que 40 à 70% des malades sont améliorés par le traitement conservateur. L’âge, les éléments cliniques, le listhésis, la scoliose ne sont pas des facteurs pronostiques, l’importance de la sténose est discutée.
La chirurgie est une chirurgie de décompression associée ou non à une arthrodèse.
Dans 4 études randomisées la chirurgie a été supérieure pour la douleur, l’incapacité, la satisfaction du patient au traitement médical. Au long cours il existe une tendance à l’épuisement du traitement chirurgical. Parmi les facteurs pronostiques la dépression est un facteur défavorable.
La comparaison des 2 techniques chirurgicales a montré une supériorité de la laminectomie associée à une arthrodèse sur la laminectomie seule. La mortalité péri-opératoire augmente avec l’âge et avec l’arthrodèse. Il y a 3% de reprise chirurgicale à 2 ans et dans une étude 23% à 10 ans.
Pour la stratégie thérapeutique il faut se rappeler que l’amélioration est possible avec un traitement conservateur en première intention (en dehors de syndrome de la queue de cheval qui requiert une chirurgie immédiate). On proposera la chirurgie en cas d’échec dans le cadre d’une discussion médico-chirurgicale, dont l’efficacité a été démontrée à 2 ans.

Predictors of migraine headache recurrence : a pooled analysis from the eletriptan database
Dodick DW et al.
Headache 2008 Feb;48(2):184-93.

L’objectif de ce travail était d’identifier les variables cliniques associées avec un risque de récurrence dans les 22 heures du traitement initial réussi d’une crise de migraine (réponse à 2 heures) et analyser l’effet de l’élétriptan sur l’incidence de la récurrence. Les résultats de 10 essais randomisés, double aveugle, contre placebo, évaluant l’élétriptran 40 et 80 mg et le sumatriptan 100 mg dans la crise de migraine ont été rassemblés. Seuls les patients répondeurs ont été évalués (2 heures après la prise du traitement, passage d’une céphalée modérée à sévère à une céphalée légère ou nulle).

Une régression logistique multi variée a permis d’identifier les facteurs prédictifs de la récurrence (réapparition d’une céphalée modérée à sévère dans les 22 heures suivant la réponse initiale). La réponse au traitement a été évaluée dans 2 sous-groupes à haut risque, définis par la présence de facteurs prédictifs signifiants. Sur les 4 312 patients répondeurs dans les 2 heures, 1 232 (29%) ont eu une récurrence. La réponse initiale à 2 heures a été significativement plus élevée pour E40 (62%), E80 (67,4%), S100 (57,9%) que pour le placebo (25% ; p<.0001). Trois variables cliniques ont été des facteurs prédictifs de récurrence : le sexe féminin, l’âge supérieur à 35 ans et la sévérité de la céphalée avant traitement.

Parmi les patients ayant les 3 facteurs prédictifs (n= 742 ; 17% de la population totale), le taux de récurrence a été plus faible avec E40 (35,6%) et E80 (32,9%) qu’avec le placebo (47,8% p<.01). Le même résultat a été observé dans le groupe de patients avec 2 facteurs prédictifs (sexe féminin et plus de 35 ans ; p<.0001 vs placebo). Les taux de réponse « complète » (absence de douleur à 2 heures sans récurrence et sans médicament de secours dans les 22 heures qui suivent) ont été significativement plus élevés avec E40 et E80 qu’avec le placebo dans les 2 sous-groupes à risque (p<.05).

En conclusion, le sexe féminin, l’âge de 35 ans ou plus, une céphalée initiale sévère sont des facteurs prédictifs de récurrence de la céphalée durant une crise de migraine. L’élétriptan réduit significativement l’incidence de la récurrence dans les sous-groupes à haut risque.

Peu d’études ont spécifiquement porté sur la récurrence de la céphalée migraineuse. Visser et coll. (Cephalalgia 1996) avaient déjà constaté que la récurrence était plus fréquente chez les femmes et lorsque la crise était de longue durée ; cette étude montrait surtout la grande variabilité intra individuelle de la récurrence, puisque qu’un quart des migraineux présentait systématiquement une récurrence, un quart ne présentait jamais de récurrence et la moitié restante présentait une récurrence de façon inconstante. Une telle variabilité laisse penser que le phénomène de récurrence dépend plus de la crise elle-même et de données pharmacologiques concernant son traitement que de l’individu migraineux (Géraud et coll., Headache 2003). La sévérité initiale de la céphalée s’est avérée être un facteur de risque de récurrence. Dans le même ordre d’idées, il a été montré que la récurrence était plus fréquente lorsqu’il persistait 2 heures après le traitement une céphalée légère, que lorsque la céphalée avait complètement disparu.

Les mécanismes qui sous-tendent la récurrence de la céphalée migraineuse sont pour l’instant incomplètement connus. Des études cliniques spécialement conçues pour étudier ce phénomène restent nécessaires.

Canal lombaire étroit : avantage à la chirurgie

Le canal lombaire étroit est la première cause de chirurgie du rachis lombaire après 65 ans. La compression des structures neurologiques par des éléments osseux ou des tissus mous dans le canal étroit se traduit par des douleurs radiculaires ou par une claudication neurogène calmée par la position assise ou la flexion du rachis lombaire.

Son traitement est loin d’être l’objet d’un consensus puisque, par exemple, selon les régions des Etats-Unis, la fréquence des interventions chirurgicales dans cette indication varie d’un facteur 5. Cette incertitude est liée en grande partie à l’absence d’études randomisées sur le sujet.

Pour tenter de trancher le débat entre partisans de l’intervention et de l’abstention chirurgicale une équipe multicentrique américaine a initié l’étude SPORT (pour Spine Patients Outcomes Research Trial).

Pour être admis dans l’essai il était nécessaire de souffrir d’un canal lombaire étroit, symptomatique depuis plus de 12 semaines et prouvé par l’imagerie, et d’être éligible à un traitement chirurgical. Les patients ayant un spondylolistesis dégénératif associé ou une instabilité lombaire ont été exclus de l’étude.

Pour les malades opérés l’intervention a consisté principalement en une laminectomie postérieure de décompression. Pour les malades du groupe médical, le traitement, non systématisé, associait kinésithérapie active, exercices à domicile et si besoin anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques.

SPORT comportait deux bras : une étude randomisée ayant inclus 289 patients et une étude observationnelle au cours de laquelle le choix du traitement était laissé au patient et à son praticien (365 patients). Les critères principaux de jugement étaient la douleur et le handicap fonctionnel mesurés à 3 mois, 6 mois, un an et deux ans par des échelles classiques (Medical Outcomes Study 36-item Short-Form General Health Survey [SF-36] et Oswestry Disability Index modifié [ODI]).

La faible adhérence au traitement auquel les patients avaient été randomisés et le nombre important de changement de groupe thérapeutique a rendu le bras randomisé de SPORT peu exploitable, tout au moins en intention de traiter. En effet, après deux ans de suivi, seuls 67 % des patients assignés à la chirurgie avaient été effectivement opérés, tandis que 43 % du groupe médical avaient bénéficié d’une intervention !

Malgré tout, en intention de traiter la chirurgie a eu un effet favorable sur le SF-36 en terme de douleur (avec une différence moyenne de 7,8 points). En revanche aucun effet significatif n’a été constaté sur les items fonctionnels du SF-36 ou sur l’ODI.

Une fois n’est pas coutume, c’est de l’étude observationnelle que l’on peut tirer les renseignements les plus pertinents. En regroupant l’ensemble des patients de SPORT (randomisées et non randomisés) les auteurs ont pu comparer les résultats en terme de douleur et de handicap des sujets effectivement opérés et des malades n’ayant reçu qu’un traitement médical. Après un indispensable ajustement par les différents facteurs pronostics connus, il est apparu que la chirurgie conférait un avantage significatif pour tous les critères principaux de jugement et ce durant toute la durée de la surveillance.

Même si les auteurs estiment que SPORT confirme la supériorité de la chirurgie, il va de soi que cette conclusion sera très discutée. Ne serait-ce que parce que dans une étude essentiellement observationnelle on ne peut éliminer tous les facteurs de confusion et que l’on ne peut donc affirmer que les malades opérés étaient totalement comparables aux patients traités médicalement.

Dans l’attente d’une nouvelle étude randomisée, qui parait bien difficile à mettre en œuvre, les cliniciens devront se contenter des résultats de ce travail pour éclairer leurs décisions.


Weinstein J et coll. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 794-810.