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Traumatic Brain Injury
May 9th, 2014

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Les 3 dernières nouvelles

L'université Paul Sabatier de Toulouse a annoncé ce mercredi le décès de Guy Lazorthes. Il a été professeur de neurochirurgie à la faculté de médecine de Toulouse de 1948 à 1979. Il en a également été le doyen de 1958 à 1970. 

Selon l'Université, il avait une renommée internationale de spécialiste du cerveau et de la moelle épinière. Il est également à l'origine de la création de l'Hôpital Rangueil et de la faculté de médecine.

Auteur, entre autres, de : Le Système nerveux central - description, systématisation, exploration - Éditeur : Masson 1983

Il était membre de l'académie des Sciences depuis 1975.

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La stimulation intracérébrale a acquis depuis 20 ans une place importante dans la prise en charge thérapeutique de la maladie de Parkinson. De nombreuses études ont confirmé les résultats de l'école grenobloise et un consensus sur les indications a été établi et est largement accepté par les différentes équipes. Mais, l'étude EARLYSTIM publiée l'année dernière est en train de modifier notre attitude thérapeutique car elle suggère de proposer la stimulation à un stade précoce de la maladie.

Deux experts renommés  des mouvements anormaux les Pr Agid et Deuschl viennent de publier dans Lancet Neurology un papier « d’opinion » sur la place de la stimulation aux différents stades de la maladie. En préambule, ils ont fait la synthèse des données des six  études comparant la stimulation intracérébrale au traitement médical bien conduit et des huit évaluant les effets à long terme. Des études comparatives, on retiendra que  la chirurgie diminue le temps de off (25 à 68 %), la sévérité de l’état moteur en off (30 à 50 %), les dyskinésies (40 à 60 %) et  le traitement médicamenteux (31 à 58 %).

L’effet de la stimulation perdure dans les études de suivi sur une dizaine d’années mais la stimulation ne permet pas d’influencer l’évolution des troubles posturaux et cognitifs. La fréquence des effets indésirables sérieux avec séquelles reste inférieure à 1 %. Les troubles cognitifs post chirurgicaux pourraient être diminués  en modifiant la trajectoire de l’électrode.

Les études classiques ont été menées sur des patients  au stade de fluctuations sévères, âgés en moyenne de 60 ans avec 12 ans d’évolution. L’étude EARLYSTIM  a concerné des patients plus jeunes (52,5 ans) avec une durée d’évolution de 7,5 ans. Elle a montré des résultats similaires aux études plus anciennes sur les paramètres classiques d’évaluation mais aussi un impact sur la qualité de vie. On notera également que le traitement dopaminergique a été réduit de 39 % dans le groupe traité et a augmenté de 21 % pendant la même période chez les patients non opérés. Des complications chirurgicales quasiment sans séquelle ont été rapportées chez 17,7 % des patients. Le risque de suicide a été identique dans les 2 groupes mais était supérieur à celui observé dans la population parkinsonienne générale.

Dans la discussion, les auteurs mettent en avant le fait que la stimulation pourrait avoir un effet neuroprotecteur en diminuant la libération de glutamate par le noyau sous thalamique. Cet effet délétère sur la survie des neurones dopaminergique a été observé dans des modèles expérimentaux mais on manque de données cliniques pour l’affirmer. En raison de cette efficacité et de la rareté des effets indésirables, les auteurs recommandent cette technique. Ils précisent que les patients doivent pris en charge par des équipes multidisciplinaires et expertes comme dans l’étude EARLYSTIM.

Références
Deuschl G, Agid Y : Subthalamic neurostimulation for Parkinson’s disease with early fluctuations: balancing the risks and benefits. Lancet Neurol., 2013; 12: 1025–34

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Les médicaments dopaminergiques utilisés dans la maladie de Parkinson améliorent les symptômes plus ou moins durablement mais ils n’affectent en rien la durée de la survie. La stimulation cérébrale profonde (SCP) qui intéresse les noyaux sous-thalamiques est réservée aux formes sévères de la maladie, dans le but d’améliorer les fonctions motrices et leurs fluctuations. Elle vise également à restaurer la qualité de vie et à diminuer le recours à la pharmacothérapie, notamment quand celle-ci perd de son efficacité, tout en induisant des dyskinésies délétères. L’effet symptomatique de la SCP a été bien établi, mais ce n’est pas le cas de son impact sur la survie.

Une étude clinique a abordé ce sujet et il faut d’emblée souligner qu’il ne s’agit pas d’un essai randomisé. La population incluse se compose de 147 patients atteints d’une maladie de Parkinson sévère, justiciable d’une SCP. Cent six d’entre eux ont opté pour cette solution thérapeutique, cependant que les 41 autres ont préféré poursuivre le traitement médical, en l’occurrence les agonistes dopaminergiques. La mortalité a été évaluée tout au long d’un suivi qui a duré dix ans. Un critère d’efficacité secondaire a été retenu, c’est le nombre d’admissions dans un lieu de long séjour, du fait de la perte d’autonomie.

Les deux groupes se sont avérés comparables à l’état basal, pour ce qui est des variables suivantes : âge, sexe, ethnie, ancienneté de la maladie, prévalence des troubles dépressifs, prise de médicaments antiparkinsoniens.

La comparaison intergroupe a révélé que la survie était plus longue et la fréquence des placements moindres dans le groupe SCP. Une analyse multivariée avec ajustement en fonction des facteurs de confusion potentiels a confirmé cette impression et quantifié le bénéfice correspondant. Ainsi, le risque relatif de décès a été estimé à 0,29 dans le groupe SCP (p=0,002 versus témoins) et celui de placement à 0,10 (p<0,001).

C’est la première fois qu’une étude suggère que la SCP peut influer sur le pronostic vital des patients atteints d’une maladie de Parkinson sévère. Certes, comme cela a déjà été dit, il ne s’agit pas d’un essai randomisé et ces résultats prêtent le flanc à la critique. Les malades qui ont opté pour la SCP pouvaient être en meilleure forme que les autres, de sorte qu’il existe un biais de sélection évident, très difficile à corriger, même avec les ajustements les plus poussés. Il n’empêche que la SCP a en théorie les moyens de ses ambitions en termes de pronostic vital, du fait de ses effets favorables sur un certain nombre de facteurs ou de variables critiques concernant les fonctions neurologiques axiales. Elle permet aussi de réduire la consommation des agonistes dopaminergiques qui ne sont pas dénués d’effets indésirables sévères. Elle pourrait avoir aussi un impact bénéfique au travers d’actions neurobiologiques ou autres, encore méconnues qui s’inscriraient dans le cadre d’un effet neuroprotecteur. La voie du glutamate a d’ailleurs été déjà évoquée.

Quoi qu’il en soit, on est en droit d’exiger un niveau de preuve plus élevé avant d’élargir les indications de la SCP et c’est aux autorités de santé d’en décider, avec l’aide des sociétés savantes. Nul  ne saurait douter que, d’un point de vue médico-scientifique, ces résultats sont importants car ils soulignent la nécessité d’explorer à fond les stratégies thérapeutiques actuelles au demeurant peu nombreuses, face à une maladie qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Plus de 20 ans après son avènement, la SCP reste d’actualité et il est probable qu’elle n’a pas dit son dernier mot.

Référence
Ngoga D et coll. : Deep brain stimulation improves survival in severe Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014; 85: 17-22

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