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Télécharger le programme définitif - Congrès SANC 2015


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Dear all,
It is our pleasure to invite you to attend the Third International meeting on Stereotactic and Functional Neurosurgery which will take place the 17 and 18th October in Algiers. The aim is to initiate Fuctional Neurosurgery in the Arab and African areas.
The first day will be dedicated to lectures and discussions (details in the registration form page). During the second day, surgical procedures will be retransmited "on live" from the operative rooms.You will find in this attached document the first anouncement.
We inform you that the housing and registration fees  will be free for the first 30 young neurosurgeons (1 to 2 for each country). For the others, only free registration fees will be granted.

With my best regards,
Prof.Benaissa Abdennebi
Head of Department of Neurosurgery
Salim Zemirli Hospital - University of Algiers III
Member of the World Academy of Neurological Surgeons
Past President of the Algerian Neurosurgical Society
Past President of the Pan Arab Neurosurgical Society

Registration Form


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Photorama de la CAANS 2014


Vidéo du jour

Resection of Pineal Region Tumors: Pearls and Pitfalls


Les 3 dernières nouvelles


Dans les plupart des services d’urgences et en raison de l’importance du flux des malades, le tri initial des patients est  effectué par un infirmier formé. Cette étape est cruciale, car en présence d’une « vraie » urgence vitale, une intervention précoce est déterminante pour le pronostic. Une équipe suisse a développé puis validé de façon prospective un score pour identifier les patients à haut risque de décès à l’arrivée aux urgences.

L’analyse est prospective basée sur une cohorte de 8 607 admissions consécutives aux urgences de l’hôpital universitaire de Berne. Elle s’est déroulée durant un an à partir d’octobre 2009. La performance du modèle développé a été comparée à l’estimation du risque de décès fait par l’infirmier d’accueil des urgences et notée de 0 à 10.

Les catégories les plus fréquentes de diagnostic à l'admission sont les atteintes neurologiques (2 052, 24 %), la traumatologie (1 522, 18 %), les infections (1 328, 15 % ; comprenant les sepsis [357, 4,1 %], les sepsis sévères [249, 2,9 %] et les chocs septiques [27, 0,3 %]), les pathologies cardiovasculaires (1 022, 12 %), gastro-intestinales (848, 10 %) et respiratoires (449, 5 %). Les  critères prédictifs retenus dans le modèle final sont l'âge, un temps de recoloration cutanée prolongé, la pression artérielle, la saturation en oxygène, l’existence d’une ventilation mécanique à l’arrivée, le score de Glasgow et le score de gravité APACHE II.

Ce modèle démontre une bonne capacité discriminative et prédictive, avec une aire sous la courbe ROC de 0,92 et une bonne validité interne. Il fait mieux que l’évaluation clinique des patients. Ainsi, par rapport au modèle développé, l'estimation du risque prédit par l'infirmière diffère d’une part, chez les patients ayant un faible risque de décès (en dessous de 5 %) zone dans laquelle la  variabilité de la prédiction humaine est plus importante mais où globalement, la prédiction humaine est plus pessimiste que le modèle. En revanche, l’estimation infirmière apparaît plus optimiste que le score dans les cas graves, où le risque de mortalité est un peu sous-estimé par les soignants.

Reflet de la population consultant aux urgences, dans cette étude, le risque prévu et observé de décès est de moins de 5 %  dans plus de 80 % des venues. Chez ces patients, les auteurs observent que la prédiction de leur modèle est un peu moins fiable. Cependant, la prédiction du modèle est importante chez les patients ayant un risque de mortalité supérieur à 5 %. Ce qui est finalement ce que l’on souhaite, reconnaître les patients avec un risque élevé de décès plutôt que prédire un faible risque de mortalité dans les cas non graves.

Pour les auteurs, l’utilisation de ce modèle permettrait de faciliter l’identification des patients venant aux urgences et à risque élevé de mortalité et chez lesquels  la mise en œuvre précoce des mesures thérapeutiques est juste vitale.

Références : Coslovsky M et coll. : A clinical prediction model to identify patients at high risk of death in the emergency department.
Intensive Care Med., 2015; 41: 1029–1036

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Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) étant la deuxième cause la plus fréquente de décès dans le monde, il n’est pas inintéressant de confronter les données de différents pays en la matière afin peut-être  d’améliorer la prise en charge en s’inspirant d’expériences positives. Ainsi, on note qu’au Brésil, le taux de mortalité par AVC a reculé de 40 % entre 1980 et 2000 (1). Les données d’une cohorte de patients de Joinville, une ville du sud du Brésil, répertoriées dans un registre local ont été exploitées pour déterminer le risque de récidive et de décès dans les 3 ans suivant un premier AVC (2).

Cette étude a porté sur 407 patients âgés en moyenne de 73 ans et ayant bénéficié d’un suivi régulier de 1 mois jusqu’à 3 ans après leur AVC. La majorité d’entre eux avaient eu un AVC ischémique (81 %), 11 % une hémorragie intracérébrale et 7 % une hémorragie méningée. Au terme de l’étude, 33 % des patients étaient décédés. Le taux de mortalité durant la première année est de 28 %. Au-delà, environ 3 % à 5 % des survivants sont décédés chaque année. Chez les patients victimes d’un AVC ischémique, c’est dans le sous-groupe des AVC cardio-emboliques que le risque cumulatif de décès est le plus élevé : 3,6 fois plus dans les accidents dus à une occlusion des petites artères. La maladie cardio-vasculaire représente donc la première cause de décès en post-AVC. À noter également que  ce risque est également multiplié par 3,3 en cas d’AVC ischémique d’origine indéterminée. Quant au risque global de récidive dans les 3 ans après un premier AVC, il est de 9 %, sans différence selon le sous-type d’AVC ischémique.

Après avoir comparé leurs données à celles issues de deux cohortes, britannique et australienne, les auteurs ont constaté que les taux de récidives et de mortalité à 3 ans sont similaires. Ils font toutefois remarquer l’âge moyen plus avancé des patients de ces cohortes lors du premier AVC (72-73 ans en moyenne). L’utilisation large de la thrombolyse dans les Unités AVC depuis 2000 et dans la plupart des hôpitaux depuis 2005, associée à celle de nouveaux médicaments en prévention secondaire, pourrait expliquer les bons résultats obtenus par les médecins brésiliens.

Références

(1) Cabral NL et coll. : Trends in stroke incidence, mortality and case fatality rates in Joinville, Brazil: 1995–2006. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 2009 ; 80 : 749-54.
(2) Cabral NL et coll. : Three-year survival and recurrence after first-ever stroke: the Joinville stroke registry. BMC Neurol., 2015; 15: 70

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La radiculopathie lombaire aiguë, plus communément appelée sciatique, est en règle associée à une hernie discale du nucleus pulposus. Sa prévalence, vie entière, dépasse 10 %. Elle récupère souvent spontanément mais peut, dans certains cas d’évolution défavorable, nécessiter de recourir à des procédures invasives telles que injections épidurales de corticoïdes, voire discectomie lombaire. La corticothérapie orale peut avoir un effet anti-inflammatoire tout en étant d’un usage moins contraignant, moins risqué et moins onéreux que les injections épidurales. Elle est d’un usage courant, souvent incluse dans les recommandations de bonne pratique clinique, sans, à ce jour, avoir fait l’objet d’un essai clinique de grande ampleur, démontrant de façon patente son efficacité.

Etude randomisée en double aveugle sur 269 patients

Une étude a donc été entreprise, menée en parallèle, randomisée, en aveugle, comparant un traitement de 15 jours de prednisone per os à un placebo chez des patients souffrant de sciatique aiguë par hernie discale lombaire. Les participants étaient tous suivis dans des centres médicaux du système d’assurance Kaiser Permanent Northen California. Ils étaient âgés de 18 à 70 ans et présentaient une sciatique typique irradiant au moins jusqu’au genou. Tous avaient eu une imagerie par résonance magnétique (IRM) qui avait révélé l’existence d’une hernie discale. Leur score était égal ou supérieur à 30 points à l’Index Oswerty Disability (ODI), allant de 0 à 100, le score le plus haut témoignant du handicap le plus élevé. Ont été exclus de l’essai les malades dont la douleur radiculaire évoluait depuis plus de 3 mois, ceux déjà traités par injection épidurale ou par chirurgie, les diabétiques, les patients avec déficit moteur marqué et/ou progressif, enfin ceux avec une plainte ou un litige professionnel en cours.

Les participants ont été randomisés en 2 groupes dans un rapport 2:1 : le premier, dit actif (n = 181) ra reçu 60 mg de prednisone per os 5 jours durant, puis 40 mg, puis 20 mg, soit une dose cumulative de 600 mg en 15 jours. Le groupe témoin (n = 88) a reçu un placebo à l’identique.

Durant les 3 premières semaines, les soins habituels étaient maintenus mais toute utilisation concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens était proscrite. Le critère principal d’évaluation était l’évolution du score ODI, auto rapporté par les patients, après 3 semaines de corticothérapie.

Les critères secondaires étaient multiples: score ODI à un an, évolution de la douleur, appréciée par échelle numérique de 0 à 10, score Form 36 Health, Physical et Mental Component, allant de 0 à 100. Deux visites médicales ont été effectuées à la 3e  et 24e  semaine, couplées à des entretiens téléphoniques à la 6e, 12e  et 52e  semaine, qui permettaient de juger de l’évolution fonctionnelle et douloureuse et de noter les effets iatrogènes.

L’inclusion a débuté en Novembre 2006 et s’est terminée en Aout 2013. Toutes les analyses ont été faites en intention de traiter. Plusieurs sous groupes ont été préspécifiés en fonction de la sévérité des symptômes initiaux, de la présence éventuelle d’un déficit moteur homolatéral, de la durée de la sciatique avant randomisation, de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique. Sur 543 sujets dépistés, après exclusions diverses, 269 ont été inclus dans l’essai. Les 2 bras étaient, dans l’ensemble, comparables ; 99,3 % des participants se sont rendus à leur première visite de contrôle à 3 semaines et 87,0 % à la seconde. L’adhésion au protocole a été excellente, dépassant 95 %.

Amélioration fonctionnelle plus nette sous corticothérapie à 3 semaines et à 1 an

Le score ODI de départ s’établissait respectivement à 51,2 et 51,1 points. Après 3 semaines de traitement, il est passé de 52,1 à 32,2 dans le groupe actif et de 51,1 à 37,5 dans le groupe témoin. Les patients sous corticothérapie ont donc eu une amélioration plus notable de leur score ODI, de 5,6 points en médiane non ajustée (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,1 - 10,1; p = 0,01), comparativement à ceux sous placebo. A la 52e semaine, la différence s’établit à 7,6 points (IC : 2,6 - 12,7; p= 0,003) en faveur de la corticothérapie orale. Après ajustement statistique, les différences persistent, de l’ordre de 6,4 points (IC : 1,9-10,9; p = 0,006) à l’évaluation initiale et de 7,4 points (IC : 2,2 - 12,5 ; p = 0,005) plus tardivement. Pour les patients sous prednisone la probabilité d’avoir au moins une baisse de 30 points ou une réduction de 50 % de leur score ODI était nettement plus élevée. Comparé au groupe placebo, le groupe actif a eu une diminution de la douleur plus importante mais de manière non significative, de l’ordre de 0,3 points (IC : -0,4 - 1,0 : p = 0,34) à la 3e  semaine et de 0,6 points (IC : -0,2 - 1,3; p = 015) à la 52e. De plus, la corticothérapie a permis un gain de 3,3 points (IC: 1,3 - 5,2) du score au SF- 36 Physical CS à la 3e semaine sans différence significative à la 52e. Le score SF-36 Mental SC n’a pas significativement varié de façon précoce mais était amélioré de 3,6 points (IC : 0,6 - 6,7 ; p = 0,02) après 52 semaines de suivi. Le pourcentage d’interventions chirurgicales sur le rachis lombaire à un an a été le même (9,9 vs 9,1 %; risque relatif  = 1,2 ; IC : 0,5 - 2,6 ; p = 0,68). L’analyse des différents sous groupes pré spécifiées n’a décelé aucune évolution particulière. Par contre, il a été relevé plus d’effets secondaires à la 3e  semaine sous prednisone (49,2 % vs 23,9 % ; p < 0,001), l’immense majorité étant bénins à type d’insomnie, de nervosité ou de majoration de l’appétit. On n’a rapporté aucun événement grave lié au traitement.

Dans la littérature médicale, ces 35 dernières années, 6 essais comparatifs ont tenté d’évaluer le bénéfice de corticoïdes administrés par voie autre que la voie épidurale. La plupart étaient d’effectifs faibles, 3 d’entre eux avec moins de 40 participants, et de puissance statistique réduite, donc sans conclusions probantes. Le travail de H Goldberg, ici rapporté a, quant à lui, permis de démontrer une amélioration certes minime mais significative de la fonctionnalité, mesurée par le score ODI, tant de façon précoce que tardive, sans, de façon surprenante, de modifications notables de la douleur entre groupes actif et témoin, ni, à un an, de différences dans les taux d’interventions chirurgicales sur le rachis lombaire. Ce bénéfice a été acquis au prix d’effets secondaires plus fréquents sous prednisone mais bénins, de ceux communément observés lors d’une courte corticothérapie. Il est à noter que l’analyse des courbes de réponse laisse apparaître un gain plus notable à la 52e  semaine qu’à la 3e, sans explication franche de ce potentiel effet retardé, peut être simplement le fait du hasard. Plusieurs points forts sont à retenir dans ce travail. La randomisation a été effective ; l’adhésion au protocole élevée ; le taux de suivi conséquent et les critères d’évaluation standardisés. A l’inverse, quelques limites sont à signaler. Le délai maximum de 3 mois d’évolution de la symptomatologie avant inclusion a pu être trop long ; le dosage de prednisone retenu inadéquat ; la nature aveugle de l’essai pas toujours respectée et enfin, toute généralisation à l’ensemble des individus souffrant de sciatique reste difficile.

En conclusion, chez les patients souffrant de radiculopathie aiguë sur hernie discale lombaire, un traitement court par stéroïde oral, comparativement à un placebo, entraîne une amélioration modeste mais significative de la fonctionnalité sans bénéfice net sur la douleur.

Références : Goldberg H et coll. : Oral Steroids for Acute Radiculopathy Due to a Herniated Lumbar Disk. JAMA. 2015; 313: 1915- 1923.

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