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Journal de Neurochirurgie

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L’essai ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) est une étude multicentrique « historique » ayant enrôlé 2 143 patients avec un anévrisme intracrânien rompu qui ont été traités, soit par clippage neurochirurgical, soit par embolisation, sachant que cette dernière technique est apparue au début des années 1990 aux Etats-Unis et en Europe.

Les premiers résultats, publiés dès 2002, ont montré que le traitement endovasculaire avec insertion de spires métalliques (ou coil) entraînait moins de décès et de dépendances à 1 an que l’abord chirurgical, soit une réduction du risque relatif de 24 %. Au fil du temps, le traitement endovasculaire a donc progressivement pris le pas sur la prise en charge chirurgicale et la technique s’est peu à peu améliorée, bien que les résultats à moyen terme aient mis en évidence un taux plus élevé de retraitement de l’anévrisme initialement rompu en cas d’embolisation.

A J Molyneux et coll. présentent aujourd’hui les résultats à long terme, après le suivi pendant 10 à 18,5 ans des 1 644 patients traités dans les 22 centres britanniques de l’essai. A 10 ans, 674 des 809 sujets embolisés (83 %) et 657 des 835 patients opérés (79 %) étaient toujours en vie. Tous avaient reçu chaque année un questionnaire adressé par voie postale afin de savoir s’ils avaient été réhospitalisés et si un traitement de l’anévrisme primitif avait à nouveau dû être effectué. Une évaluation de l’état de dépendance au moyen de l’échelle de Rankin modifiée (mRS) était également effectuée.

La probabilité de décès ou de handicap est significativement plus élevée après neurochirurgie

Au total, 1 003 personnes ont retourné ce questionnaire à 10 ans. Le taux de handicap était similaire dans les 2 groupes avec 82 % (n = 435) de sujets ayant été traités par voie endovasculaire autonomes (score mRS de 0-2) et 78 % (n = 370) dans le bras chirurgical. Néanmoins, la probabilité de décès ou de handicap était significativement plus élevée après neurochirurgie. Au cours des 18,5 ans de suivi, il y a eu 338 décès parmi lesquels 6 étaient dus à une récurrence de l’hémorragie sous-arachnoïdienne, 9 à la rupture d’un autre anévrisme. Parmi les 249 décès survenus après 1 an, 232 n’étaient pas en rapport avec un anévrisme cérébral mais principalement d’origine tumorale ou cardiovasculaire. A noter qu’il y avait davantage de décès dans les deux groupes traités que dans la population générale de même âge, les patients ayant globalement 40 fois plus de risque de mourir d’une autre cause que de leur anévrisme initialement rompu.
Le risque de resaignement (au delà de 1 an) était toujours supérieur avec l’embolisation, mais peu important : risque cumulé de 0,0216 contre 0,0064.  Cette nouvelle hémorragie concernait l’anévrisme opéré chez 13 patients embolisés et 4 opérés chirurgicalement. Seize autres sujets ont resaigné, dans 15 cas à partir d’un autre anévrisme.

Les conclusions des auteurs de ce gigantesque travail sont rassurantes quant à la durabilité du traitement des ruptures d’anévrismes intracrânien par embolisation, bien que l’équipe déplore l’absence de technique d’imagerie adaptée pour surveiller les malades. Ils posent également la question de l’opportunité de continuer un suivi à très long terme chez les patients ayant été embolisés étant donné le faible taux d’événements survenus après un suivi de plus de 18 ans. Ce n’est pas l’avis de AJ Thomas et CS Ogilvy qui, dans leur commentaire, prônent toujours une surveillance à vie des patients traités par voie endovasculaire qui doivent être considérés comme porteurs d’une maladie « agressive ». Ces derniers soulignent également la nécessité d’évaluer la cognition de façon plus précise que ne le fait l’échelle de Rankin.  

Références

Molyneux AJ et coll. : The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet 2014 ; publication avancée en ligne le 28 octobre. doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60975-2
Thomas A.J. et Ogilvy C.S. ISAT: equipoise in treatment of ruptured cerebral aneurysms ? Lancet, 2014; publication avancée en ligne le 28 octobre. doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61736-0



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