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Journal de Neurochirurgie

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Quels sont les résultats à long terme de l’occlusion endovasculaire et de la pose de clip par neurochirurgie ?

Contexte : Des analyses antérieures de la cohorte de l’étude ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) ont mis en évidence les risques de récidives d’hémorragie sous-arachnoïdienne et de décès ou de dépendance, pendant au minimum les 5 années et au maximum les 14 années suivant le traitement d’une rupture d’un anévrisme intracrânien soit par méthode neurochirurgicale de pose de clip soit par occlusion endovasculaire. Après 1 an, la diminution du risque absolu était de 7 % et du risque relatif de 24 % en ce qui concerne les décès et la dépendance dans le groupe occlusion par comparaison au groupe pose de clip, mais les résultats à moyen terme ont montré une augmentation de la nécessité d’un retraitement de l’anévrisme cible chez les patients traités par occlusion endovasculaire. Nous avons rapporté les résultats du suivi à long terme des patients dans cette cohorte de participants du Royaume-Uni.

Méthodes Dans l’étude ISAT, des patients ont été assignés par randomisation soit dans le groupe neurochirurgie avec pose de clip, soit dans le groupe occlusion endovasculaire, après une hémorragie sous-arachnoïdienne, en supposant un équilibre entre les traitements, entre le 12 septembre 1994, et le 1er mai 2002. Nous avons suivi 1 644 patients dans 22 centres de neurochirurgie au Royaume-Uni en ce qui concerne les décès et les résultats cliniques pendant 10,0 à 18,5 années.

Nous avons évalué la dépendance sous forme du score de l’échelle de Rankin modifiée rapporté par les patients eux-mêmes grâce à des questionnaires annuels. Les données des récidives d’anévrisme et des évènements de récidives hémorragiques ont été recueillies à partir de questionnaires et des dossiers d’hospitalisation et des dossiers des médecins généralistes. L’Institut national de statistique a fourni les données concernant les décès. Cette étude est enregistrée sous le numéro ISRCTN49866681.

Résultats À 10 ans, 674 (83 %) des 809 patients assignés dans le groupe occlusion endovasculaire et 657 (79 %) des 835 patients assignés dans le groupe pose de clip étaient en vie, (rapport de cotes [RC] 1,35, IC à 95 % 1,06 – 1,73).

Parmi les 1 003 patients ayant rendu un questionnaire à 10 ans, 435 (82 %) traités par occlusion endovasculaire et 370 (78 %) traités par pose d’un clip, étaient indépendants (score de l’échelle de Rankin modifiée, 0 – 2 ; RC 1,25 ; IC à  95 % 0,92 – 1,71). Les patients du groupe traitement endovasculaire avaient plus de chance d’être en vie et indépendants à 10 ans que les patients du groupe neurochirurgie (RC 1,34, IC à  95 % 1,07 – 1,67). 33 patients ont eu une récidive d’hémorragie sous-arachnoïdienne plus d’un an après l’hémorragie initiale (17 au niveau de l’anévrisme cible).

Interprétation Bien qu’il n’y ait pas de différences au niveau des taux d’augmentation de la dépendance seule entre les groupes, la probabilité de décès ou de dépendance était nettement plus élevée dans le groupe neurochirurgie que dans le groupe endovasculaire. Une récidive d’hémorragie était plus probable après occlusion endovasculaire qu’après pose de clip, mais le risque était faible et la probabilité de survie sans handicap bien plus élevée dans le groupe traitement endovasculaire que dans le groupe neurochirurgie à 10 ans.

Références

Molyneux AJ, Birks J, Clarke A, et al. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). The Lancet. 2014;doi:10.1016/S0140-6736(14)60975-2



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