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Journal de Neurochirurgie

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Les médicaments dopaminergiques utilisés dans la maladie de Parkinson améliorent les symptômes plus ou moins durablement mais ils n’affectent en rien la durée de la survie. La stimulation cérébrale profonde (SCP) qui intéresse les noyaux sous-thalamiques est réservée aux formes sévères de la maladie, dans le but d’améliorer les fonctions motrices et leurs fluctuations. Elle vise également à restaurer la qualité de vie et à diminuer le recours à la pharmacothérapie, notamment quand celle-ci perd de son efficacité, tout en induisant des dyskinésies délétères. L’effet symptomatique de la SCP a été bien établi, mais ce n’est pas le cas de son impact sur la survie.

Une étude clinique a abordé ce sujet et il faut d’emblée souligner qu’il ne s’agit pas d’un essai randomisé. La population incluse se compose de 147 patients atteints d’une maladie de Parkinson sévère, justiciable d’une SCP. Cent six d’entre eux ont opté pour cette solution thérapeutique, cependant que les 41 autres ont préféré poursuivre le traitement médical, en l’occurrence les agonistes dopaminergiques. La mortalité a été évaluée tout au long d’un suivi qui a duré dix ans. Un critère d’efficacité secondaire a été retenu, c’est le nombre d’admissions dans un lieu de long séjour, du fait de la perte d’autonomie.

Les deux groupes se sont avérés comparables à l’état basal, pour ce qui est des variables suivantes : âge, sexe, ethnie, ancienneté de la maladie, prévalence des troubles dépressifs, prise de médicaments antiparkinsoniens.

La comparaison intergroupe a révélé que la survie était plus longue et la fréquence des placements moindres dans le groupe SCP. Une analyse multivariée avec ajustement en fonction des facteurs de confusion potentiels a confirmé cette impression et quantifié le bénéfice correspondant. Ainsi, le risque relatif de décès a été estimé à 0,29 dans le groupe SCP (p=0,002 versus témoins) et celui de placement à 0,10 (p<0,001).

C’est la première fois qu’une étude suggère que la SCP peut influer sur le pronostic vital des patients atteints d’une maladie de Parkinson sévère. Certes, comme cela a déjà été dit, il ne s’agit pas d’un essai randomisé et ces résultats prêtent le flanc à la critique. Les malades qui ont opté pour la SCP pouvaient être en meilleure forme que les autres, de sorte qu’il existe un biais de sélection évident, très difficile à corriger, même avec les ajustements les plus poussés. Il n’empêche que la SCP a en théorie les moyens de ses ambitions en termes de pronostic vital, du fait de ses effets favorables sur un certain nombre de facteurs ou de variables critiques concernant les fonctions neurologiques axiales. Elle permet aussi de réduire la consommation des agonistes dopaminergiques qui ne sont pas dénués d’effets indésirables sévères. Elle pourrait avoir aussi un impact bénéfique au travers d’actions neurobiologiques ou autres, encore méconnues qui s’inscriraient dans le cadre d’un effet neuroprotecteur. La voie du glutamate a d’ailleurs été déjà évoquée.

Quoi qu’il en soit, on est en droit d’exiger un niveau de preuve plus élevé avant d’élargir les indications de la SCP et c’est aux autorités de santé d’en décider, avec l’aide des sociétés savantes. Nul  ne saurait douter que, d’un point de vue médico-scientifique, ces résultats sont importants car ils soulignent la nécessité d’explorer à fond les stratégies thérapeutiques actuelles au demeurant peu nombreuses, face à une maladie qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Plus de 20 ans après son avènement, la SCP reste d’actualité et il est probable qu’elle n’a pas dit son dernier mot.

Référence
Ngoga D et coll. : Deep brain stimulation improves survival in severe Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014; 85: 17-22



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