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Journal de Neurochirurgie

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L’athérosclérose des artères intracrâniennes est une cause fréquente d’accident vasculaire cérébral (AVC) ; dans les suites immédiates d’un AVC ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) récents, des sténoses artérielles sévères exposent à un risque élevé de récidive de l’accident cérébral.

L’étude SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis) a tenté de déterminer si, chez ces patients, un traitement médical intensif associé à une angioplastie transluminale percutanée avec stenting était plus efficace que le seul traitement médical intensif.

L’étude a été menée chez 451 patients qui avaient fait un AVC/AIT récent (<30 jours) en rapport avec une sténose sévère (70–99 % à l’angiographie) d’une artère intracrânienne majeure.

Après randomisation 1:1 centralisée, les patients ont été assignés à recevoir un traitement médical intensif associé à une angioplastie avec stenting par stent auto-expansif Wingspan (224 patients) ou un traitement médical intensif seul (227 patients).

Le traitement médical intensif associait : 1-aspirine 325 mg/jour tout au long du suivi avec, pendant les 90 premiers jours après l’inclusion, clopidogrel 75 mg/jour ; 2-une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire avec notamment l’obtention d’une pression artérielle systolique < 140 mmHg (< 130 mmHg en cas de diabète) et d’un taux de LDL-cholestérol < 1,81 mmol/l [0,70g/l] ; 3-une modification de l’hygiène de vie (arrêt du tabac, contrôle du poids, exercice régulier).

Critère composite principal : AVC ou décès dans les 30 jours suivant l’inclusion, AVC ischémique dans le territoire de l’artère responsable des symptômes au-delà du 30e jour de l’inclusion, AVC ou décès dans les 30 jours suivant une procédure de revascularisation effectuée au cours du suivi.

Plus d’AVC et de décès dans le groupe « stents » à 30 jours
Les premiers résultats de l’étude SAMMPRIS, portant sur le suivi précoce ont été publiés en 2011 (NEngl J Med., 2011; 365: 993–1003) ; ils montraient qu’au 30e jour, le taux combiné d’AVC et de décès était significativement plus élevé dans le groupe de patients stentés que dans le groupe de patients assignés au seul traitement médical intensif (33 cas soit 14, 7 % vs 13 cas soit 5,8 % ; p=0,002), ce qui a entrainé l’arrêt prématuré de l’étude après l’inclusion de 451 patients.
Restait à savoir si le stenting offrait quelque bénéfice sur un plus long terme.

La publication récente des résultats définitifs de l’étude SAMMPRIS apporte une réponse à cette question.

Au cours d’un suivi moyen de 32,4 mois, un des événements du critère principal est survenu significativement plus souvent chez les patients du groupe stenting que chez ceux du groupe traitement médical intensif (52/224 soit 23 % vs 34/227 soit 15 %). La probabilité cumulée de la survenue de ces événements était significativement plus faible sous traitement médical que sous stenting (p=0,0252).

Même supériorité du seul traitement médical intensif au delà
Au-delà du 30e jour, 21/210 patients (10 %) du groupe traitement médical et 19/191 patients (10 %) du groupestenting ont présenté un des événements du critère principal.

Entre les 2 groupes, les différences absolues de taux des événements du critère principal étaient de 7,1 % la première année (intervalle de confiance [IC] 95 % [0,2 à 13,8 %]; p=0,0428), 6,5 % la 2e année (IC 95 % [−0,5 à 13,5%] ; p=0,07) et 9,0 % la 3e année (IC 95 % [1,5 à 16,5 %; p=0,0193).
Le nombre d’AVC quel qu’en soit le type (59/224 [26 %] vs 42/227 [19 %]; p=0,0468) et des hémorragies majeures (29/224 soit [13 %] vs 10/227 [4 %]; p=0,0009) était significativement plus élevé dans le groupe stenting que dans le groupe traitement médical.

En conclusion, chez les patients qui ont fait un AVC/AIT récent et sont à haut risque de récidive en raison de la présence d’une sténose athéromateuse significative d’une artère intracrânienne principale, le bénéfice précoce d’un le traitement médical intensif s’avère supérieur à celui procuré par stenting par stent auto-expansif Wingspan aussi bien précocement que dans les 3 années suivantes. En conséquence, il vaut mieux proposer à ce type de patients un traitement médical intensif qu’une angioplastie associée à un stenting.

Derdeyn CP et coll. : Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet, 2013 ; publication avancée en ligne le 26 Octobredoi.org/10.1016/S0140-6736(13)62038-3



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