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Journal de Neurochirurgie

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Les anévrismes cérébraux sont des lésions fréquentes, avec une prévalence se situant entre 1 et 5 % chez l’adulte et un taux de rupture annuel entre 0 et 1 %. Une vaste étude japonaise, publiée dans le New England Journal of Medecine en 2012 a révélé que l’évolution naturelle des anévrysmes cérébraux non rompus (UCA pour Unruptured Cerebral Aneurysms) était fonction de leur taille, de leur localisation et de leur forme. Les autre facteurs de risque étaient représentés par  leur rapidité évolutive et une histoire familiale d’anévrysmes et d’hémorragies sous arachnoïdiennes.
A côté de l’angiographie digitalisée avec soustraction et de l’angioscanner, l’angiographie tri dimensionnelle par résonance magnétique avec temps de vol (3D-TOF-MRA) s’est avérée très  utile pour le diagnostic des  UCA  dans la population générale. Il s’agit d’une méthode non invasive dont la pertinence a été confirmée par rapport à l’artériographie digitalisée dans le dépistage de ce type de lésions artérielles.

Cinq mille chinois…

L’objet du travail de Ming-Hua et collaborateurs, publié dans la dernière livraison des Annals of Internal Medecine, a été de déterminer, à l'aide d’une imagerie par 3D-TOF-MRA, la prévalence des UCA chez des adultes chinois d’âge compris entre 35 et 75 ans. L’étude a été menée entre Juin 2007 et Juin 2011 auprès de la population de 2 districts, l’un urbain, l’autre de la banlieue de l’agglomération de Shanghai, dont les caractéristiques socio- démographiques rejoignaient celle de la population générale recensée en 2007. Les participants, classés par décennie d’âge, avaient préalablement rempli un questionnaire précisant leurs antécédents médicaux personnels et familiaux, leur style de vie et leurs principaux facteurs de risque. La présence d’un pacemaker, d’un implant métallique, une claustrophobie ou encore une grossesse de moins de 3 mois constituaient des motifs d’exclusion. L’imagerie par MRA a été réalisée dans un centre hospitalier de Shanghai, avec acquisition des images, puis transfert vers une station de travail, reconstitution en visualisant au mieux les images vasculaires utiles au diagnostic des UCA. L’analyse des données a été effectuée en aveugle par 3 observateurs indépendants, dont le taux de concordance était excellent.
Un UCA était défini par la présence d’une dilatation focale anormale d’une artère cérébrale avec atténuation pariétale et présence d’un infundibulum  de diamètre inférieur à 3 mm. Les anévrismes ont été classés en fonction de leur taille, de leur forme (habituellement sacculaire mais aussi  parfois lobulaire ou fusiforme), enfin de leur localisation anatomique.

Prévalence globale des anévrismes : 7 %

Sur 5 080 participants éligibles, 221 ont été exclus de l’enquête et donc  4 859 3D-TOF-MRA  ont été réalisées. Durant l’examen, 17 participants se sont plaint de vertiges sans toutefois amener à son arrêt. Dans 46 cas, les données de l’imagerie ont été jugées ininterprétables. Au final, ont été inclus dans l’étude 4 813 personnes, dont 2 368 hommes et 2 445 femmes, d’âge médian 53 ans. Leur indice de masse corporelle moyen était de 23,6 ; 21,9 % étaient fumeurs ; 25 % hypertendus et 7 % diabétiques. La découverte en imagerie d’un UCA amenait à un suivi secondaire par une nouvelle MRA et à la mise en place de mesures préventives.

Sur l’ensemble de la cohorte (n= 4813), on a découvert un ou plusieurs UCA chez 130 hommes et 206 femmes. La prévalence globale s’établit à 7 % (pour un intervalle de confiance, IC, à 95 % allant de 6,3 à 7,7 %). Elle est, de façon significative (p< 0,001) plus élevée chez les femmes (8,6 %; IC : 7,4-9 7 %) que chez les hommes (5,5 % ; IC : 4,6-6 4%). La prévalence augmente significativement, dans les 2 sexes, avec l’âge; le pic de fréquence se situant entre 55 et 64 ans. C'est un total de 369 UCA qui ont été identifiés chez 336 personnes, dont  332 sans aucun lien de parenté entre elles. Vingt-sept (8 %)  avaient des anévrismes multiples, dont 23 une double localisation et 3 une triple malformation anévrismale.

La grande majorité des UCA, 81 % (n=299) se situait sur l’artère carotide interne, préférentiellement, sur les segments C5-6 de la classification de Bouthilier ; 31 siégeaient sur l’artère communicante postérieure. Pour le reste, 12,5 % étaient retrouvés sur la cérébrale antérieure, 4,1 % sur la cérébrale moyenne et 2,4 % sur le tronc vertébro-basilaire. La plupart (90,2 %) étaient petits, de taille inférieure à 5 mm. Le diamètre moyen du sac anévrismal a été mesuré à 3,5 mm (SD :1,7 ; de 2,0 à 21,2). Celui-ci était, en moyenne, plus grand chez la femme que chez l’homme (3,7 vs 3,2 mm ; p= 0,009). Les UCA  étaient le plus souvent sacculaires (91,6 %). Dans 8,7 % des cas, ils étaient de forme irrégulière ou avaient un diamètre dépassant 7 mm. Un seul (0,2 était fusiforme.

Des chiffres moins élevés ailleurs et un effet variable des « facteurs de risque »

Dans la littérature médicale, on retrouve une prévalence des UCA très variable, fonction notamment de l'âge et du sexe des sujets. Une revue systématique ayant inclus 68 études, publiée par Vlak MH et collaborateurs dans le Lancet Neurology en 2011, a donné une prévalence de 3,2 % pour des sujets sans co- morbidité, d’âge moyen 50 ans et dont la moitié était de sexe masculin. Le travail de Ming-Hua, rapporté ici, suggère une prévalence nettement plus élevée, se rapprochant de celle de Kojima et collaborateurs, dont l’étude, également par MRA avait été publiée en 1998 dans Neurosurgery. Cette augmentation peut être le fait de l’excellente qualité de l’imagerie fournie par 3D-TOF-MRA. Elle peut aussi  être liée à la tranche d’âge ciblée dans l’étude, qui correspond précisément à la population à risque. Le pic de prévalence, entre 55 et 64 ans, la plus grande fréquence et le diamètre plus important chez la femme pourraient être liés à la diminution de la concentration œstrogènique durant la ménopause, qui majorerait le risque anévrismal.

Contrairement à d’autres études, dont celle suédoise de Nieuwkamp parue dans Stroke en 2011 qui faisait état d’un lien étroit entre hémorragies sous arachnoïdiennes d’une part, tabagisme et hypertension de l’autre, le travail, transversal, de Ming- Hua ne retrouve aucune association significative avec ces facteurs de risque potentiels ; 8,7 % des UCA diagnostiqués dans cette étude étaient des anévrismes avec un fort risque potentiel de rupture, de par leur taille, leur forme ou leur localisation. Dans de telles situations,  la mise en œuvre de mesures préventives et une surveillance renforcée ont pu contribuer à prévenir le risque de rupture secondaire.

Les conclusions de ce travail ne sauraient toutefois être généralisées en l’état. Il s’agit d’une étude transversale, qui n’a concerné que la population de 2 districts de l’agglomération de Shanghai, dont la tranche d’âge allait de 35 à75 ans. Les sujets plus âgés n’ont pas été inclus. Aucun des participants n’a subi, dans un second temps, d’artériographie digitalisée avec soustraction. Enfin, 221 des participants potentiels présentaient une contre- indication à la pratique de la MRA.
Il ressort toutefois de ce travail que la prévalence des UCA en Chine est élevée, de l’ordre de 7 % dans la tranche d’âge comprise entre 35 et 75 ans et qu’elle tend à augmenter avec les années. Leur localisation préférentielle se situe sur l’artère carotide interne, dans son segment C5-6 et leur diamètre reste inférieur en règle à 5 mm.

Ming- Hua et coll. : Prevalence of Unruptured Cerebral Aneurysms in Chinese Adults aged 35 to 75 years. A cross- sectional study. Ann Intern Med., 2013; 159:514-521.



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