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Journal de Neurochirurgie

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La prise en charge des traumatismes crâniens sévères repose sur des données parfois empiriques. Parmi celles-ci, la nécessité de la surveillance de la pression intracrânienne a fait l'objet de réserves dans les différentes conférences de consensus successives, même s’il est largement admis qu'il faut maintenir la pression intracrânienne à moins de 20 mm Hg pour limiter le caractère défavorable de l’évolution.

Des discussions éthiques quant à l'éventuelle perte de chance dont pourraient être victimes les patients inclus dans des études contrôlées ont empêché la mise en place de travaux de ce type. Toutefois, les équipes d'Amérique latine qui n'utilisent pas le monitoring, ont rapporté des résultats quant au devenir de leurs malades, globalement similaires à ceux de la littérature. Ceci a donné toute latitude à des équipes boliviennes et équatoriennes à entreprendre une étude multicentrique et randomisée.

Tous les patients avec un traumatisme crânien sévère défini par un score initial de Glasgow entre 3 et 8 ou avec un score initialement supérieur mais s'aggravant dans les 48 heures et âgés de plus de 13 ans ont été inclus dans cette étude. Trois cent vingt-quatre patients ont ainsi bénéficié soit d'un protocole de prise en charge basé sur une évaluation clinique et par imagerie soit d'une prise en charge avec mesure continue de la pression intracrânienne par capteur intra parenchymateux. Le critère d'évaluation principal correspondait à un score composite prenant en compte la survie, le trouble de conscience, l'état fonctionnel à trois et six mois et cognitif à six mois évalués par un neuropsychologue. Ce score composite basé sur les résultats de 21 mesures a été exprimé sous la forme de percentile.

Il n'a pas été observé de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne ce score (p=0,49). La mortalité à 6 mois a été de 39 % dans le groupe avec mesure de pression et de 41 % dans le groupe contrôle  sans mesure de pression (p=0,6). La médiane de la durée de séjour dans le secteur de soins intensifs a été similaire dans les deux groupes (12 jours pour le groupe avec surveillance vs 9 jours, p=0,25). Par contre il a été noté une augmentation significative de la durée du traitement anti œdémateux (hyperventilation, perfusion) dans le groupe sans surveillance de la pression (4,8 vs 3,4, P=0,002).

Dans la discussion sur la validité de leurs résultats, les auteurs précisent que la prise en charge pré hospitalière est moins bonne que celle réalisée dans les pays avec un haut niveau économique mais que les soins réalisés dans l'unité de soins intensifs sont dans les standards internationaux. Ils ne concluent pas à l’inutilité des mesures pour limiter l’hypertension intracrânienne mais au manque d’intérêt du monitoring. Par ailleurs, ils ouvrent le débat sur l’hétérogénéité des troubles et l’effet toxique des fluides de perfusion utilisés.

Dans l’éditorial qui commente cet article, AH Ropper considère que la mesure de la pression en intra parenchymateux et non pas en intraventriculaire ne limite pas la portée des conclusions des auteurs Sud-Américains. Par contre, il pose la question de la pertinence du seuil de 20 mm Hg qu’il considère comme trop bas. Il émet l’hypothèse que le pronostic n’est  finalement pas lié à l’augmentation globale de la pression mais plutôt à l’atteinte de certaines structures  du tronc cérébral à la suite de contraintes mécaniques locales. Il conclut à la nécessité de développer des nouveaux moyens de mesure de pression au niveau du tronc cérébral.

Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et coll. : A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med., 2012; 367: 2471-81.DOI: 10.1056/NEJMoa1207363.
Ropper AH. Brain in a box. N Engl J Med., 2012; 367: 2539-41.DOI: 10.1056/NEJMoa1207363.



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