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Journal de Neurochirurgie

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Devant une céphalée d’apparition brutale, la crainte de tout médecin est de « manquer » le diagnostic d’hémorragie méningée. Le diagnostic clinique est loin d’être toujours évident, d’autant que chez un patient sur deux, l’examen neurologique est normal et les fonctions vitales conservées quand il se présente en consultation. Classiquement, devant une suspicion d’hémorragie méningée chez un patient dont le scanner est normal, une ponction lombaire est réalisée afin d’éliminer formellement le diagnostic.

Une équipe canadienne a voulu savoir si cette attitude était encore justifiée à l’heure du scanner de 3ème génération, en testant les performances de cette technique sur des patients se présentant aux urgences avec une suspicion d’hémorragie méningée. Au total 3 132 patients ont été enrôlés, consultant pour une céphalée d’apparition brutale, qu’ils estimaient la plus sévère qu’ils aient jamais connue, et sans notion de traumatisme. Un diagnostic d’hémorragie méningée a été porté chez 240 d’entre eux (7,7 %).

Pour l’ensemble des patients inclus, la sensibilité du scanner de 3ème génération est de 92,9 % (IC 95 % : 89,0 % à 95,5 %), la spécificité de 100 % (99,9 % à 100 %), la valeur prédictive négative de 99,4 % (99,1 % à 99,6 %) et la valeur prédictive positive de 100 % (98,3 % à 100 %). Le score de sensibilité paraît décevant, mais en l’analysant plus précisément, il s’avère qu’il est étroitement lié au délai de réalisation de l’examen. En effet, pour les 119 patients chez lesquels le scanner a été réalisé après un délai de 6 heures depuis l’apparition de la céphalée, la sensibilité est seulement de 85,7 %, alors qu’elle atteint 100 %  lorsque l’examen a été fait dans les 6 heures. Le score de sensibilité n’est pas le seul à être influencé par le délai de mise en œuvre du scanner, puisque des scores de 100 % sont aussi observés pour les autres items (spécificité, VPP, VPN) quand il est effectué avant 6 heures.

Les auteurs estiment que si le scanner peut être obtenu avant 6 heures, il suffira pour éliminer le diagnostic d’hémorragie méningée, à condition toutefois qu’il soit interprété par un radiologue expérimenté.

Au-delà de ce délai, la démarche classique, comportant le scanner suivi d’une ponction lombaire en cas de négativité, se justifie encore pleinement.

Perry J.J. et coll.: Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study.

BMJ 2011; 343:d4277 doi: 10.1136/bmj.d427



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