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Journal de Neurochirurgie

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Les traumatismes crâniens graves se compliquent fréquemment d’œdème cérébral et d’hypertension intracrânienne (HTIC) qui viennent aggraver le pronostic neurologique et vital. Pour y faire face, la surveillance de la pression intracrânienne est recommandée. Lorsque celle-ci se révèle trop élevée on dispose de moyens médicaux pour l’abaisser (sédation, normalisation de la pression partielle en CO2 du sang artériel, perfusion de mannitol ou de sérum salé hypertonique, blocage neuro-musculaire ou drainage ventriculaire). En cas d’HTIC rebelle à cette prise en charge, on a de plus en souvent recours à une craniectomie décompressive. Cette technique du volet a été décrite il y a 110 ans par Kocher. La craniectomie pratiquée aujourd’hui consiste à retirer une partie (uni ou bilatérale) du crâne et à ouvrir la dure-mère afin de permettre à la pression intracrânienne de diminuer. Durant la période où cette craniectomie est nécessaire le (ou les) fragments de crâne est (sont) conservé (s) soit à – 70 °C soit dans une poche sous cutanée abdominale. Bien qu’utilisée fréquemment aujourd’hui dans les services de neurochirurgie civil ou militaire, cette technique n’avait pas jusqu’ici fait l’objet d’un essai randomisé de grande ampleur.

C’est pourquoi un groupe international composé de neurochirurgiens australiens, néo-zélandais et saoudiens a entrepris l’étude DECRA (pour Decompressive Craniectomy) (1).

155 patients recrutés en 8 ans dans 15 hôpitaux
Pour être inclus dans cet essai comparatif, il fallait être un adulte atteint d’un traumatisme cérébral non pénétrant et grave (3 à 8 sur l’échelle de Glasgow), compliqué d’une HTIC (prouvée par la surveillance de la pression intracrânienne) réfractaire à un traitement bien conduit comme vu plus haut (étaient considérées comme réfractaires les HTIC spontanées supérieures à 20 mm Hg durant 15 minutes sur une période d’une heure). Dans les 72 heures de l’accident, ces patients ont été randomisés (en ouvert !) entre une craniectomie bi-fronto-temporo-pariétale ou la poursuite de la prise en charge médicale. En fonction de l’état clinique, les os du crâne étaient remis en place deux à trois mois plus tard.

Cent-cinquante-cinq patients (sur 3 478 traumatisés du crâne pressentis) ont été randomisés dans l’essai. Le critère principal de jugement était au 6ème mois, l’Extended Glasgow Outcome Scale (EGOS) qui est une échelle d’évaluation du handicap fonctionnel allant de 1 à 8 et dans laquelle les chiffres les plus bas indiquent le plus mauvais résultat fonctionnel (le 1 étant la mort et le 8 une récupération complète).

Une pression intracrânienne plus basse…mais un résultat clinique dégradé

Sur certains critères secondaires de jugement, la craniectomie s’est révélée significativement supérieure à la prise en charge médicale, avec moins de jours passés avec une HTIC, moins d’interventions pour réduire l’HTIC et moins de jours en réanimation. Mais de façon totalement inattendue, sur le critère de jugement principal, les résultats de la craniectomie ont été significativement plus mauvais que ceux du traitement standard avec un score EGOS médian de 3 contre 4 avec la prise en charge standard (p=0,03) et un score défavorable (EGOS 1 à 4) chez 70 % des patients contre 51 % dans le groupe contrôle (p=0,02). Ces mauvais résultats n’étaient pas dus simplement à une surmortalité dans le groupe chirurgical puisque le taux de décès a été équivalent avec les deux stratégies (19 et 18 %) mais à un plus mauvais résultat fonctionnel chez les survivants (par exemple 12 % d’états végétatifs avec la chirurgie contre 2 % avec le traitement médical). Il faut ici souligner le très mauvais pronostic global de ces patients puisque dans le groupe traitement standard (ayant les meilleurs résultats) le pourcentage des patients sans handicap significatif à 6 mois (score 7 à 8) n’était que de 9 % !

Faut-il renoncer à la craniectomie décompressive dans les traumas crâniens ?


Comment expliquer ce mauvais résultat fonctionnel en contradiction avec ceux de certaines études non randomisées conduites sur le sujet et avec la réduction significative de l’HTIC obtenue grâce à la craniectomie ? Les auteurs évoquent plusieurs pistes : les effets défavorables de l’expansion du cerveau en dehors du crâne avec ses risques d’étirement et de cisaillement des neurones ; le fait qu’une craniectomie bilatérale ait été réalisée chez ces patients ; la technique chirurgicale choisie pour cet essai (sans division du sinus sagittal et de la faux du cerveau) ; les complications propres de la craniectomie et notamment l’augmentation de la fréquence des hydrocéphalies.

Pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine, malgré ces résultats négatifs la craniectomie décompressive ne doit pas encore être abandonnée dans cette indication (2). Il estime qu’il faut attendre ceux de l’essai RESCUEicp en cours. RESCUEicp devrait inclure 400 patients, ayant une HTIC plus importante (supérieure à 25 mm Hg) et plus durable. Contrairement à DECRA, il autorisera l’évacuation d’hématomes avant la randomisation et les craniectomies unilatérales.

Il reste, qu’en attendant la publication de RESCUEicp, les indications de la craniectomie décompressive seront nécessairement limitées et que les neurochirurgiens seront nombreux à hésiter à la pratiquer.

1) Cooper DJ et coll. : Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011; 364: 1493-502.
2) Servadei F. Clinical value of decompressive craniectomy. N Engl J Med 2011; 364: 1558-59.


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