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Journal de Neurochirurgie

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Pronostic des traumatismes médullaires - par webmaster le 16/03/2011 : 21:22
Un traumatisme médullaire peut avoir des conséquences fonctionnelles dramatiques et représenter une source de handicap majeur. Malgré de nombreux essais thérapeutiques, les moyens de diminuer le handicap fonctionnel à moyen terme reposent toujours et seulement sur l'optimisation de la prise en charge initiale et la mise en oeuvre de moyens de rééducation adaptés. Cette dernière est cependant rendue problématique par la difficulté d'établir le pronostic initial. Une équipe hollandaise vient de publier les résultats d'une étude internationale multicentrique prospective ayant pour but de valider un outil d'évaluation précoce du pronostic ambulatoire.

Cette étude a concerné 1 442 patients avec un traumatisme médullaire admis dans un centre européen entre juillet 2001 et juin 2008. Les données ont été recueillies de manière standardisée. Les patients ont eu une évaluation pendant les 15 premiers jours puis au premier, troisième, sixième et douzième mois après l'accident. Les traitements effectués dans les différents centres n'ont pas été standardisés. Ainsi certains malades ont pu bénéficier d'une décompression précoce dans les 6 premières heures quand cela était possible. De même, les programmes de rééducation ont varié selon les centres. Les sujets avec des troubles cognitifs ou une atteinte du système nerveux périphérique ont été exclus de l'étude.

Une évaluation clinique standardisée a été réalisée : motrice (cinq niveaux du Medical Research Council scale), sensitive (tact grossier et à la piqûre ; 0 : absente, 1 : perturbé, 2 : normal) et sacrée (contraction volontaire anale et la sensation anale ; 0 : absente, 1 : présente). Le critère principal de jugement était la capacité à marcher de manière autonome un an après le traumatisme ( Spinal Cord Independence Measure.)

Les auteurs ont eu recours à un modèle exhaustif prenant en compte les différents modèles de régression logistique avec un maximum de sept critères prédictifs au quinzième jour. Un score composite associant l'âge, le déficit moteur du quadriceps femoris (L3) et du gastrocsoleus (S1), la sensibilité au tact fin dans le dermatome L3 et S1 parvient à bien prédire l'autonomie de marche à un an.

Ce modèle a été validé dans un autre groupe de 99 patients. Les auteurs considèrent que cette évaluation est plus rapide que celle apportée par l'échelle de référence American Spinal Injury Association/International Spinal Cord Society neurological standard scale(AIS). Il peut ainsi permettre d'adapter la rééducation, rassurer certains patients et répartir les malades en fonction du pronostic dans des essais thérapeutiques interventionnels.

van Middendorp JJ et coll. : A clinical prediction rule for ambulation outcomes after traumatic spinal cord injury: a longitudinal cohort study. Lancet 2011; publication avancée en ligne le 4 mars. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62276-3


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