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Journal de Neurochirurgie

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Recommandations de prise en charge clinique pratique de la Société Américaine de la Douleur

Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain. An evidence-based Clinical Practice Guideline from the American Pain Society.
Chou R et al.
Spine 2009 ; 34 : 1066-1077

5% des lombalgiques chroniques consomment 75% des coûts de santé. C’est pourquoi, de très nombreuses recommandations pour la lombalgie chronique avec ou sans radiculalgie ont vu le jour ces dernières années. On sait cependant, que la plupart d’entre elles ne sont pas suivies. C’est donc l’intérêt de ce numéro spécial de Spine de mai 2009 que de faire un petit rappel clinique aux praticiens, d’autant qu’on observe une recrudescence récente des pratiques invasives dans ce domaine, particulièrement aux USA.

3 348 résumés et 161 études randomisées ont permis le développement de 8 recommandations pratiques d’aide à la décision médicale.
Le principe de décision médicale partagée est discuté ici et s’appliquerait lorsque qu’au moins deux options médicales raisonnables sont possibles. L’objectif est de faire participer au maximum le patient, d’obtenir une meilleure connaissance, des attentes plus réalistes, une diminution des patients indécis et une amélioration de l’accord du patient en termes de valeurs et de choix. Le corollaire est une diminution de la proportion de patients qui demandent le recours à la chirurgie d’après deux études publiées en 2000 et 2001. Ceci est à valider bien sûr.

La première recommandation rappelle l’inutilité des discographies et autres gestes diagnostiques invasifs dans la lombalgie chronique sans radiculalgie. Il n’y a pas assez de données pour effectuer des blocs anesthésiques périradiculaires, interarticulaires postérieures, ou des sacro-iliaques à visée diagnostique dans les lombalgies avec ou sans radiculalgie.
La seconde recommandation insiste sur la prise en charge interdisciplinaire des patients lombalgiques, qui ne répondent pas aux approches usuelles. Cette prise en charge doit être intégrée à un programme intensif de réhabilitation utilisant les approches cognitives et comportementales.
La troisième recommandation stipule que les infiltrations, cortisonées (épidurales, interarticulaires postérieures, intradiscales, sacro-iliaques), tout comme la radiofréquence, les blocs thérapeutiques et la morphine intrathécale ne sont pas recommandées dans les lombalgies chroniques sans radiculalgie.
La quatrième et la septième recommandent de discuter l’indication chirurgicale dans les lombalgies avec ou sans radiculalgie par hernie discale ou rétrécissement canalaire, afin de proposer une vraie décision médicale partagée. Il est nécessaire d’expliquer au patient que la prise en charge interdisciplinaire intensive est une vraie alternative thérapeutique et que les résultats d’une intervention chirurgicale dans ce contexte sont souvent médiocres (efficacité modérée à 6-12 semaines et nulle à 1-2 ans par exemple en cas de lombalgie avec radiculalgie).
La cinquième recommandation rappelle qu’il n’y a pas assez de données à long terme (2 ans) concernant l’intérêt des prothèses discales chez les patients lombalgiques non radiculaires.
La sixième recommandation s’intéresse aux lombalgies avec radiculalgie d’origine discale et conclue qu’il y a peu de données et un bénéfice modéré à court terme (6 semaines) et une absence de bénéfice à long terme des infiltrations épidurales. Les données sont insuffisantes pour ces infiltrations épidurales dans les rétrécissements canalaires.
Enfin, la huitième et dernière recommandation conseille d’éviter la stimulation médullaire dans les douleurs lombaires avec radiculalgie, mais sans compression nerveuse persistante avérée compte tenu des risques de cette technique (25% des cas).

Cette synthèse est intéressante à considérer, car elle rappelle (encore) les bases de la prise en charge des pathologies douloureuses chroniques rachidiennes. Elle recommande notamment de limiter la chirurgie, les infiltrations cortisoniques et la stimulation médullaire à certaines indications, compte tenu des résultats modérés en terme de douleur et de handicap. De plus, elle rappelle que ces techniques ne doivent pas être proposées isolément et que les approches multidisciplinaires ont une large place.


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