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Journal de Neurochirurgie

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Canal lombaire étroit : avantage à la chirurgie - par webmaster le 27/02/2008 : 18:16
Le canal lombaire étroit est la première cause de chirurgie du rachis lombaire après 65 ans. La compression des structures neurologiques par des éléments osseux ou des tissus mous dans le canal étroit se traduit par des douleurs radiculaires ou par une claudication neurogène calmée par la position assise ou la flexion du rachis lombaire.

Son traitement est loin d’être l’objet d’un consensus puisque, par exemple, selon les régions des Etats-Unis, la fréquence des interventions chirurgicales dans cette indication varie d’un facteur 5. Cette incertitude est liée en grande partie à l’absence d’études randomisées sur le sujet.

Pour tenter de trancher le débat entre partisans de l’intervention et de l’abstention chirurgicale une équipe multicentrique américaine a initié l’étude SPORT (pour Spine Patients Outcomes Research Trial).

Pour être admis dans l’essai il était nécessaire de souffrir d’un canal lombaire étroit, symptomatique depuis plus de 12 semaines et prouvé par l’imagerie, et d’être éligible à un traitement chirurgical. Les patients ayant un spondylolistesis dégénératif associé ou une instabilité lombaire ont été exclus de l’étude.

Pour les malades opérés l’intervention a consisté principalement en une laminectomie postérieure de décompression. Pour les malades du groupe médical, le traitement, non systématisé, associait kinésithérapie active, exercices à domicile et si besoin anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques.

SPORT comportait deux bras : une étude randomisée ayant inclus 289 patients et une étude observationnelle au cours de laquelle le choix du traitement était laissé au patient et à son praticien (365 patients). Les critères principaux de jugement étaient la douleur et le handicap fonctionnel mesurés à 3 mois, 6 mois, un an et deux ans par des échelles classiques (Medical Outcomes Study 36-item Short-Form General Health Survey [SF-36] et Oswestry Disability Index modifié [ODI]).

La faible adhérence au traitement auquel les patients avaient été randomisés et le nombre important de changement de groupe thérapeutique a rendu le bras randomisé de SPORT peu exploitable, tout au moins en intention de traiter. En effet, après deux ans de suivi, seuls 67 % des patients assignés à la chirurgie avaient été effectivement opérés, tandis que 43 % du groupe médical avaient bénéficié d’une intervention !

Malgré tout, en intention de traiter la chirurgie a eu un effet favorable sur le SF-36 en terme de douleur (avec une différence moyenne de 7,8 points). En revanche aucun effet significatif n’a été constaté sur les items fonctionnels du SF-36 ou sur l’ODI.

Une fois n’est pas coutume, c’est de l’étude observationnelle que l’on peut tirer les renseignements les plus pertinents. En regroupant l’ensemble des patients de SPORT (randomisées et non randomisés) les auteurs ont pu comparer les résultats en terme de douleur et de handicap des sujets effectivement opérés et des malades n’ayant reçu qu’un traitement médical. Après un indispensable ajustement par les différents facteurs pronostics connus, il est apparu que la chirurgie conférait un avantage significatif pour tous les critères principaux de jugement et ce durant toute la durée de la surveillance.

Même si les auteurs estiment que SPORT confirme la supériorité de la chirurgie, il va de soi que cette conclusion sera très discutée. Ne serait-ce que parce que dans une étude essentiellement observationnelle on ne peut éliminer tous les facteurs de confusion et que l’on ne peut donc affirmer que les malades opérés étaient totalement comparables aux patients traités médicalement.

Dans l’attente d’une nouvelle étude randomisée, qui parait bien difficile à mettre en œuvre, les cliniciens devront se contenter des résultats de ce travail pour éclairer leurs décisions.


Weinstein J et coll. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 794-810.


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