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Journal de Neurochirurgie

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Quelle évolution du déclin cognitif après AVC ? - par Sancdz le 13/08/2015 : 21:02

Chaque année, près de 795 000 américains ont une attaque vasculaire cérébrale, cause majeure de morbi-mortalité, de handicap, de retentissement en termes de coûts pour les familles, mais aussi pour les systèmes d'assurance, ou les programmes publiques tels que Medicare et Medicaid. Les troubles cognitifs post accident vasculaire cérébral (AVC) constituent un des éléments majeurs de l'invalidité. On ignore toutefois si le déclin cognitif lié à l'AVC est, lui-même, suivi d'un déclin plus prononcé dans les années suivantes.

Pour répondre à cette question, D. Levine et ses confrères ont analysé les données de la cohorte prospective REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke). Cette dernière a inclus 30 235 individus des 2 sexes, Noirs, non hispanique et Blancs, âgés d'au moins 45 ans, vivant dans le territoire continental des USA, entre 2003 et 2007. Le suivi, par contacts téléphoniques itératifs tous les 6 mois, a été poursuivi jusqu' au 31 mars 2013. Etaient exclus de l'étude les patients qui présentaient d'emblée une atteinte cognitive sévère, dont témoignait un score inférieur à 5 lors du test de dépistage initial à 6 items (SIS). Lors des contacts téléphoniques semestriels par des personnels spécialement formés étaient pratiqués le test SIS et une batterie de 3 autres tests cognitifs portant sur l'acquisition d'une liste de mots (WWL), le rappel retardé de la liste (WLD), et un test de fluence verbale (AFT). Le score SIS variait de 0 à 6 ; les scores WWL et WWD de 0 10 ; l'AFT quantifiait le nombre de noms d'animaux cités en une minute. Pour chacun, la performance était d' autant plus élevée que le score mesuré était plus grand. Durant l'étude, il a été relevé le nombre d' AVC de plus de 24 heures, mortels ou non, ischémiques ou hémorragiques. On consigna aussi de très nombreuses covariables (facteurs démographiques et sociaux, risque vasculaire, comorbidités, activité physique…). Le critère principal a porté sur l'évolution, au cours du suivi, de l'état cognitif global, reflété par les variations du score SIS. Les critères secondaires ont été les variations de score des tests WWL, WWD et AFT.

Après exclusions diverses (atteinte cognitive préalable lourde, recueil insuffisant de données, survenue d'un ictus cérébral avant la première batterie de tests), la cohorte comportait prospectivement 23 572 participants, dont le suivi médian fut de 6,1 ans (intervalle interquartile [IQR] de 5,0 à 7,1 ans). 515 d' entre eux présentèrent un AVC (470 ischémiques, 43 hémorragiques et 2 de nature indéterminée). 306 des 515 patients étaient Blancs (2,1 %) et 209 Noirs (2,3 %), soit une différence non significative (p = 0,2). L'incidence des attaques cérébrovasculaires resta stable tout au long du suivi. Les participants avec AVC étaient, dans l'ensemble, plus âgés, plus souvent de sexe masculin, tabagiques, diabétiques. Ils avaient un niveau d'éducation et de revenus plus faible, un moins bon état de santé avec une pression artérielle et un périmètre abdominal plus élevés. Ils étaient aussi plus souvent dépressifs, avec des antécédents d'AVC et présentaient au départ, un score SIS légèrement, mais significativement plus bas, de l'ordre de 5,7 vs 5,8 points (p = 0,04). On déplora 61 décès sur 515 parmi les sujets ayant fait un AVC (11,8 %) face à 1 812 sur 23 056 parmi les autres participants (7,91 %), soit une différence absolue de 4,01 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,6 à 6,3 % ; p = 0,001).

La survenue d'un AVC fut associée à une chute brutale et aiguë de la cognition globale, de l'ordre de 0,10 point au score SIS (IC95 de 0,04 à 0,17; p = 0,001). Dans le même temps, le test d'apprentissage baissait de 1,80 point (IC95 de 0,73 à 2,80) et celui de la mémoire verbale de 0,60 (C IC95 de 0,13 à 1,07). Dans les années suivantes, la cognition globale continua à s'altérer plus rapidement qu'avant l'accident cérébral, de 0,06 point par an (IC95 de 0,003 à 0,08 ; p < 0,001). La pente, négative, passant de 0,021 à 0,035 après l'ictus. Il en fut de même pour le test de fonction exécutive mais non pour les 2 autres tests. Parmi les survivants à un AVC, la détérioration cognitive fut plus rapide, comparativement à l'état pré AVC avec un OR à 1,23 (IC95 de 1,10 à 1,38 ; p < 0,001). En prenant pour exemple le cas d'une femme noire de 70 ans, avec des covariables de départ dans la moyenne, la survenue d'un AVC fut associée à une détérioration cognitive plus marquée, avec une différence absolue de 4,0 % (IC95 de - 1,2 à 9,2 %) à la 3ème année et de 12,4 % (IC95 de 7,7 à 17,1 %) à la 6ème année. Diverses analyses de sensibilité, excluant notamment les individus avec antécédents cérébro vasculaires, donnèrent des résultats identiques. On ne décela pas non plus de différence en fonction du type d'AVC, ischémique ou hémorragique.

Ainsi, dans une cohorte nationale de résidents US continentaux de plus de 45 ans, Noirs ou Blancs, la survenue d'un AVC s' associe à un déclin accéléré et persistant des fonctions cognitives globale et exécutive, même après prise en compte des modifications individuelles pré et immédiatement post AVC. Les survivants post ictus cérébral ont un déclin significativement plus rapide de leur fonction cognitive comparé à celui pré AVC. Ces résultats tendent à démontrer que la perte cognitive post AVC survient de façon brutale dans les suites immédiates d'un accident neuro vasculaire, mais se poursuit également à plus long terme. Ce déclin, d'environ 0,5 déviation standard (DS) par an, voire plus, peut avoir un retentissement clinique notable. Une baise de 0,5 DS équivaut, approximativement, à 0,2 point SIS, à 2,4 points WWL, à 1,0 point WLD et enfin à 2,4 points pour le score AFT. A long terme, cette baisse de la cognition est, en elle-même, pourvoyeuse de morbi-mortalité, de démence et de dépression et majore le risque d'institutionnalisation. Le mécanisme par lequel un AVC accentuerait le déclin cognitif plusieurs années plus tard reste inconnu: induction ou majoration de maladies neuro dégénératives, inflammation cérébrale et stress oxydatif persistants, co morbidités, infarctus ultérieurs infra cliniques, rééducation imparfaite après le premier AVC…

Ce travail a plusieurs points forts. Son effectif est conséquent et le suivi longitudinal notable. Différents domaines concernant la cognition ont été évalués. Les données pré AVC et celles post AVC immédiat ont été intégrées dans l'étude. A l'inverse, les sujets ne pouvant répondre à l'enquête téléphonique ont été exclus, tout comme ceux qui, au départ présentaient une démence ou une très forte prévalence d'AVC. La localisation, la latéralité et la sévérité de l'AVC n' ont pas été notifiées, ni le degré d' incompétence myocardique éventuellement associé. Enfin, malgré l'importance de la cohorte, le nombre d'événements pathologiques neuro vasculaires a été relativement faible. Malgré ces réserves, cette étude a de potentielles implications en pratique clinique quotidienne. Elle suggère que les survivants post AVC doivent être suivis avec soin dans les années suivant un accident cérébral, traités et rééduqués de façon efficace.

En résumé, un accident neuro vasculaire s'associe à un déclin de la fonction cognitive durant la période aiguë mais se poursuit dans les 6 années suivantes, et peut nécessiter une intervention thérapeutique.

Références : DA Levine et coll.: Trajectory of Cognitive Decline after Incident Stoke. JAMA 2015 ; 314 (1) : 41- 51.



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