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Journal de Neurochirurgie

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Mobilisation post-AVC : pas trop tôt… - par Sancdz le 07/05/2015 : 21:10

La majorité des recommandations internationales (22/30 dans une revue générale de 2015) préconisent une mobilisation précoce lors d'un accident vasculaire cérébral (AVC). Cette attitude très largement adoptée dans les unités d'urgences neuro-vasculaires ne repose pas sur le résultat d'essais cliniques randomisés mais essentiellement sur 3 arguments physiopathologiques : le décubitus favorise un grand nombre de complications (manifestations thrombo-emboliques veineuses, infections urinaires, escarres...), il a des effets négatifs sur les systèmes cardiovasculaires, respiratoires et musculo-squelettiques, enfin la période située immédiatement après l'AVC pourrait être marquée par une certaine plasticité cérébrale. A l'inverse une mobilisation précoce pourrait avoir, en théorie, des effets délétères liés à la diminution du débit sanguin cérébral quand la tête est en position verticale, à l'augmentation de la pression artérielle en rapport avec les mouvements ou au risque de chutes en particulier après une thrombolyse.

Un essai conduit dans 5 pays durant 8 ans

En l'absence d'études de puissance suffisante et devant les résultats non significatifs d'une méta-analyse portant sur 159 patients au total, le groupe multicentrique collaboratif AVERT, dirigé par Julie Bernhardt de Melbourne, a conduit entre 2006 et 2014 un essai randomisé dans 56 unités d'urgence neurovasculaires de 5 pays différents. 

Au total, 2 104 patients ont été randomisés entre une prise en charge standard et une mobilisation très précoce dans les 24 heures de l'AVC. Les critères principaux d'exclusion étaient notamment un score de Rankin modifié  antérieur à l'AVC supérieur à 2, une aggravation rapide, une PA systolique inférieure à 110 mm Hg ou au contraire supérieure à 220 mm Hg, l'absence de réponse à la voix ... Le protocole évalué comportait au moins 3 sessions de mobilisation hors du lit en plus de la prise en charge standard (en position assise, debout ou lors de la marche si elle était possible) avec des précautions concernant la pression artérielle qui ne devait pas chuter de plus de 30 mm Hg lors du passage en position debout. Ce programme de rééducation était assuré par des équipes d'infirmières et de kinésithérapeutes formés à cet effet.

Une surprise : la mobilisation très précoce est défavorable

Sur les 1 054 patients assignés au groupe mobilisation précoce 92 % ont pu être mobilisés dans les 24 premières heures contre 59 % dans le groupe traitement standard. Il faut à cet égard signaler ici que dans le groupe contrôle, la mobilisation a été particulièrement rapide (7 % seulement des patients restant confinés au lit plus de 48 heures) et que le délai avant le début de la mobilisation s'est raccourci tout au long de l'étude dans ce groupe témoin. 

Le critère principal de jugement était un pronostic favorable à 3 mois défini par un score de Rankin modifié entre 0 et 2 c'est à dire un handicap absent ou "minime" (dans cette échelle d'évaluation du handicap, 0 équivaut à un état normal et 6 au décès).

Sur ce critère, contrairement à ce que laissait supposer une étude pilote, à ce qu'estimaient de nombreux neurologues et à ce que les auteurs subodoraient, la mobilisation précoce a eu des résultats négatifs avec 46 % de pronostic favorable contre 50 % avec la prise en charge habituelle (odds ratio ajusté : 0,73 avec un intervalle de confiance à 95 % entre 0,59 et 0,90; p = 0,004). Si le pourcentage de décès a été un peu plus élevé dans le groupe mobilisation précoce (8 % contre 7 %) la différence n'a pas atteint le seuil de significativité statistique. Quant aux complications pouvant être attribuées au décubitus, elles sont survenues avec une  fréquence équivalente dans les deux groupes.

Des résultats allant dans le même sens ont été constatés quelles que soient la gravité de l'AVC ou son étiologie et que les malades aient ou non bénéficié d'une thrombolyse. L'effet défavorable de la mobilisation très précoce est cependant apparu plus marqué chez les patients souffrant d'une hémorragie cérébrale ou ayant un AVC grave.

Quel est le bon timing ?

Au total, ce type d'intervention très précoce n'améliore pas le pronostic fonctionnel et semble même pouvoir l'aggraver sans que les causes de cette détérioration éventuelle ne soient clairement établies. Jusqu'à preuve du contraire un tel protocole ne peut donc être recommandé.

Il faut cependant probablement souligner que dans cette étude, la mobilisation très précoce n'a pas été comparée à une mobilisation "tardive" puisque de fait, comme indiqué plus haut, dans le groupe contrôle la mobilisation était relativement rapide peut-être en raison d'un effet de "contamination" lié à la réalisation de cet essai dans les mêmes services.

Seuls de nouveaux travaux permettront (on l'espère) de déterminer le protocole optimum de rééducation après un AVC. Sans oublier que le mieux (ou le plus) est parfois l'ennemi du bien.

Références : The AVERT Trial Collaboration group: Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015



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