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Journal de Neurochirurgie

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L’administration d’alteplase par voie veineuse a modifié le pronostic des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. La fenêtre étroite d’intervention (4,5 heures) et ses contre-indications limitent toutefois les chances de succès de l’alteplase. Sans compter qu’elle semble moins efficace dans les occlusions des plus gros vaisseaux qui sont à l’origine de plus d’un tiers des accidents ischémiques de la circulation cérébrale antérieure. L’injection d’alteplase ne permet par exemple une recanalisation précoce de la portion terminale de la carotide interne que sans environ 1/3 des cas.

C’est la raison pour laquelle la possibilité d’un traitement intra-artériel a semblé intéressante. La thrombectomie peut être chimique, avec la dissolution du caillot par un agent anti-thrombotique délivré localement, ou « mécanique » par la pose d’un stent dans l’artère. Les essais menés jusqu’à présent se sont toutefois révélés peu concluants, notamment 3 essais randomisés qui ont donné des résultats ambigus voire négatifs. Ces essais ont toutefois été critiqués à leur publication, soit en ce qui concerne le matériel utilisé (stents de modèle ancien), soit sur leur méthodologie.

Une équipe hollandaise a réalisé une nouvelle étude, avec un matériel plus récent, notamment des stents-retriever, et sur un nombre plus conséquent de patients. Les résultats sont publiés par le New England Journal of Medicine.
Les auteurs ont comparé le traitement intra-artériel à la prise en charge classique chez 500 patients hospitalisés pour un AVC ischémique de la circulation antérieure proximale, dont la prise en charge pouvait se faire dans un délai de 6 heures. La presque totalité (90%) de ces patients a reçu initialement de l’alteplase, puis 230 patients ont été pris en charge pour un traitement par voie intra-artérielle, avec pose d’un stent-retriever pour 190 d’entre eux.

Trois mois après l’épisode initial, l’obtention d’une autonomie fonctionnelle, évaluée par le score de Hankin modifié, est significativement en faveur du traitement intra-artériel administré après l’alteplase (Odds ratio ajusté : 1,67 ; Intervalle de confiance à 95 % : 1,21 à 2,30), avec une différence absolue de 13,5 points. En revanche, il n’est pas observé de différence dans la mortalité entre les deux groupes à 7 jours, 30 ou 90 jours, non plus que dans l’occurrence d’hémorragies cérébrales symptomatiques. 

Il s’agit là des premiers résultats positifs sur l’intérêt du traitement intra-artériel des accidents cérébraux ischémiques. Il faut toutefois se garder de conclusions hâtives. Plusieurs essais du même ordre sont en cours et l’éditorialiste du New England Journal of Medicine estime qu’il est prudent d’attendre, non seulement de savoir si les futurs résultats confirment ou réfutent ceux de cette étude, mais aussi si certains sous-groupes bénéficieraient plus que d’autres de ce type de prise en charge.

Référence : Berkhemer OA et coll. : A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. New Eng J Med., 2014 ; publication avancée en ligne le 17 décembre. DOI: 10.1056/NEJMoa1411587



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