Pour une éthique en neurochirurgie 

L'éthique médicale ne peut être individuelle, ni fixée pour toujours, c'est la raison qui doit nous inciter, en tant que praticiens d'une spécialité médicale, à nous tenir en éveil face à ces questions souvent mises au premier plan dans l'actualité médiatique.

Allons nous définir une nouvelle éthique médicale propre à la neurochirurgie ? Certes non. Mais la mise en commun de certaines situations difficiles ou nouvelles que nous pouvons rencontrer et la recherche d'une stratégie commune pour défendre nos points de vue pourrait être un premier objectif à définir.

Le neurochirurgien se trouve confronté aux côtés de ses collègues réanimateurs aux limites de la vie et à la prise de décision sur l'arrêt de thérapeutiques actives chez des patients dont le pronostic vital reste engagé ; ce sont là des situations rencontrées assez fréquemment, mais nous voyons aussi poindre des situations nouvelles dans lesquelles le patient bien vivant mais lourdement handicapé, ou atteint d'une maladie évolutive grave fera la demande d'abréger sa vie, en ayant au besoin rédigé un testament de vie.

Les interventions dans le domaine de la psychochirurgie se sont considérablement restreintes dans les dernières décennies, mais on voit apparaître de nouvelles indications notamment dans le domaine des troubles obsessionnels compulsifs dans lesquelles la place de la stimulation cérébrale profonde reste à définir. Si cette stimulation modifie les comportements et peut être la personnalité de l'individu nous devons nous interroger avec nos collègues psychiatres sur ses indications et ses effets secondaires, et préciser quelles informations donner au patient et à sa famille.

L'annonce d'un diagnostic grave, bien souvent suivie d'une demande pressante du patient et de sa famille d'éclairer chacun sur le pronostic de la maladie, nous préoccupe tous au quotidien. Ces questions autrefois évacuées dans une sémantique floue ou un jargon technique ne peuvent plus être éludées , mais l'information doit rester accessible dans un contexte d'humanité et de protection vis à vis de la détresse quelle peut entraîner. Ce sont toujours des situations difficiles pour chacun , mais d'autant plus lorsqu'on est en début de formation. Nous n'aurons pas de réponses standardisées à proposer, mais très précocement dans sa formation le jeune neurochirurgien doit être entraîné à affronter ces situations.

Bien d'autres aspects peuvent être débattus.

Avec plusieurs collègues nous souhaitons ouvrir une structure de réflexion pour examiner les problèmes éthiques propres à notre spécialité ; chacun sera invité à y participer . La forme reste à définir. Un débat sous forme de forum électronique au sein du site de la SFNC pourrait être une première démarche. Des opinions peuvent être diffusées dans la lettre du neurochirurgien. Des réunions ou ateliers spécifiques pourront être organisées sur ces thèmes lors de nos congrès.

Le bureau de la SFNC doit s'enrichir d'un responsable, chargé de mission coordonnateur dans cette démarche d'éthique médicale.

Une première étape, personnelle à chaque praticien, est certainement de faire aussi une démarche individuelle de formation.

Cordialement à chacun,

Bernard Irthum

Les journées nationales d'enseignement 2005 

Elles se dérouleront de nouveau à Paris les 29 et 30 septembre 2005.

L'organisation matérielle est identique ainsi que l'organisation pédagogique qui sera divisée en :

un cours de formation complémentaire ;
un travail en petits groupes sur des cas cliniques ;
une conférence scientifique ;
une table ronde des jeunes Neurochirurgiens ;
le cycle de neuro-anatomie fonctionnelle et organe des sens dont le thème sera « les voies de la douleur » par Roger ROBERT.

L'après-midi du vendredi 30 septembre sera réservée aux commissions inter régionales de spécialité.

La XIIIème réunion de l'AFNL se déroula le 18 septembre 2004 à Toulon 

La XIIIème réunion de l'AFNL se déroula le 18 septembre 2004 à Toulon avec comme organisateur François VITTINI.

Le matin a été consacré à l'exposé des thèmes scientifiques qui seront développés à Strasbourg : les métastases rachidiennes (JM FUENTES) et la Névralgie du Trijumeau (J-Y BOUSIGUE).

Ces 2 thèmes feront l'objet d'une enquête nationale pour évaluer les pratiques en neurochirurgie privée. A Autricque et JL Barat ont été chargés de formaliser un questionnaire national pour les métastases rachidiennes. Ces enquêtes seront présentées à Strasbourg.

Ch . ESPAGNO et J-Y BOUSIGUE ont présenté les relevés de décisions du 24 août 2004. Les astreintes seront payées à hauteur de 150 € et une revalorisation du KC est obtenue à hauteur de 12,5%. Le passage du S1 au S2 semble assez ambigu et en l'état l'alternative avec un secteur optionnel à honoraires opposables est une piste à suivre jusqu'à la publication des décrets (Juin 2005). L' application de la CCAM est reportée au début 2005. En fait rien n'est acquis et il faut rester vigilant.

L'après midi a été consacré aux intervenants de la RCP,des montages en SCP et en SEL et des représentants des directeurs de cliniques. Elections et renouvellement du Bureau.

Le nouveau bureau de l'AFNL se décline à présent de la façon suivante :

Président : Jean Marc FUENTES
Vice Président : Bruno FRANCK
Trésorier : Yves ADAM
Secrétaire : Alex AUTRICQUE
Délégué aux relations extérieures : Jean DESTANDAU
Délégués auprès des jeunes neurochirurgiens et des questions scientifiques : Jean-Pierre HLADKY et Jean-Luc BARAT

Nouvelles réunions :

-STRASBOURG ( 3ème Journées Françaises de Neurochirurgie). Lundi 9 mai 2005,15h-18 h.

Thèmes : Prise en charge en milieu neurochirurgical des métastases rachidiennes. Névralgie du trijumeau. Traitement. Etat des lieux et controverses. Les résumés en anglais des tables rondes et des communications libres doivent parvenir à Ph DECQ avant le 21 décembre 2004.

-AMIENS. XIVème réunion de l'AFNL :AMIENS ( organisée par Pierre GRUNEWALD et Gilbert DECHAMBENOIT). 17 septembre 2005

Thèmes : les complications en Neurochirurgie. LILLE (2006) organisée par J-P HLADKY et Th DUPARD

Les 3e journées françaises de Neurochirurgie (2005) 

Programme scientifique :

Cycle de la neuro-anatomie fonctionnelle et organe des sens, le thème : organisation du système nerveux autonome par Roger ROBERT.

Cours de formation complémentaire : l'éthique médicale par Bernard IRTHUM

Table ronde des jeunes Neurochirurgiens : conduite à tenir devant une macrocéphalie chez l'enfant dirigée par Etienne MIREAU.

Evaluation par les tests de concordance des scripts organisée par Jean-Jacques MOREAU et François CAIRE.

Le Colloque du Collège 2005 

Organisation matérielle : elle est prise en charge par l'Association Economie et Santé.

Mme MOULIN, la responsable, est joignable par e-mail « marie.josée.moulin.@pfizer.com », par téléphone 01.58.07.35.81 et par fax 01.58.07.42.43.

L'association prend financièrement en charge 40 % du prix de séjour. Il reste à la charge de chacun 60 %. Le nombre est limité à 30 personnes.

Le programme scientifique : il est centré cette année sur le thème de la formation médicale continue en neurochirurgie et comprend :

une formation pédagogique : les principes pour une FMC efficace ;
le bilan annuel du collège et du Campus numérique ;
la construction d'une séance de FMC en optimisant les apprentissages lors des congrès, en proposant une auto-évaluation par les TCS sur le Campus numérique ;
une formation complémentaire : la publication assistée et l'Internet Partagé.

Le Bureau du Collège 2005 

Il est constitué de 12 membres titulaires et de chargés de mission :

Membres titulaires :

J. J. MOREAU (Directeur élu pour 4 ans)
P. KEHRLI (Secrétaire du Collège)
J. C. PERAGUT (Président sous-section CNU)

Coordonnateurs inter-régionaux :

Y. GUEGAN
F. SEGNARBIEUX
P. ROUSSEAUX
E. GAY
J. P. LEJEUNE
R. VAN EFFENTERRE
B. IRTHUM (Président de la SFNC)

Chargés de mission :

A. DURAND, E. MIREAU, J. TERNIER (représentants les étudiants)
J. C. SOL (représentant des CCA)
J. LAGARRIGUE et M.H. BERNARD (représentants la FMC)
P. MENEI et J. M. DERLON (représentants DEA sciences chirurgicales)
M. DESGEORGES (représentant le service des armées)
M. ZERAH (représentant l'UEMS)
F. CAIRE (responsable des TCS)

Les journées nationales d'enseignement 2004 

Les journées nationales d'enseignement du Collège se sont déroulées à Paris du jeudi 30 septembre au vendredi 1er octobre 2004 dans les locaux de la Société Codman Johnson and Johnson. La Société Française de Neurochirurgie et le Collège ont créé un partenariat au long cours avec cette société. Ce partenariat se situe au niveau de l'organisation de journées d'enseignement pour les jeunes neurochirurgiens. La mission de la Société Codman Johnson and Johnson se situe au niveau de l'organisation technique et logistique. Le Collège des Enseignants reste indépendant dans ses choix pédagogiques et propriétaire de sa production intellectuelle.

85 étudiants et enseignants présents ont pu assister à la 3e séance du cycle de Neuro-anatomie fonctionnelle et organe des sens dirigée par Roger ROBERT. Roger ROBERT a traité cette année l'oculomotricité.

La pathologie anévrysmale intra-crânienne était le thème choisi par François PROUST. Ce thème a été traité sous la forme de résolution de cas cliniques par petits groupes.

Le cours de formation complémentaire dirigé par Philippe MENEI, sous une forme pédagogique interactive, a traité de la recherche clinique.

La table ronde des jeunes neurochirurgiens dirigée par François CAIRE avait pour thème « Les fractures de la base du crâne ».

La conférence scientifique sur l'urgence en neurochirurgie a été faite par Jean-Pierre CASTEL.

Une évaluation des journées a clôturé cette réunion. Tout au long de cette réunion, nos amis Suisses de Genève nous ont accompagné par visioconférence.

Enfin, pour préparer les thèmes des futures réunions et orienter l'organisation de l'enseignement national du DES, un questionnaire sur l'environnement pédagogique en neurochirurgie a été rempli par les étudiants présents.

Pour une éthique en neurochirurgie 

L'éthique médicale ne peut être individuelle, ni fixée pour toujours, c'est la raison qui doit nous inciter, en tant que praticiens d'une spécialité médicale, à nous tenir en éveil face à ces questions souvent mises au premier plan dans l'actualité médiatique. Allons nous définir une nouvelle éthique médicale propre à la neurochirurgie ? Certes non . Mais la mise en commun de certaines situations difficiles ou nouvelles que nous pouvons rencontrer et la recherche d'une stratégie commune pour défendre nos points de vue pourrait être un premier objectif à définir.

Le neurochirurgien se trouve confronté aux côtés de ses collègues réanimateurs aux limites de la vie et à la prise de décision sur l'arrêt de thérapeutiques actives chez des patients dont le pronostic vital reste engagé ; ce sont là des situations rencontrées assez fréquemment, mais nous voyons aussi poindre des situations nouvelles dans lesquelles le patient bien vivant mais lourdement handicapé, ou atteint d'une maladie évolutive grave fera la demande d'abréger sa vie, en ayant au besoin rédigé un testament de vie.

Les interventions dans le domaine de la psychochirurgie se sont considérablement restreintes dans les dernières décennies, mais on voit apparaître de nouvelles indications notamment dans le domaine des troubles obsessionnels compulsifs dans lesquelles la place de la stimulation cérébrale profonde reste à définir. Si cette stimulation modifie les comportements et peut être la personnalité de l'individu nous devons nous interroger avec nos collègues psychiatres sur ses indications et ses effets secondaires, et préciser quelles informations donner au patient et à sa famille.

L'annonce d'un diagnostic grave, bien souvent suivie d'une demande pressante du patient et de sa famille d'éclairer chacun sur le pronostic de la maladie, nous préoccupe tous au quotidien. Ces questions autrefois évacuées dans une sémantique floue ou un jargon technique ne peuvent plus être éludées , mais l'information doit rester accessible dans un contexte d'humanité et de protection vis à vis de la détresse quelle peut entraîner. Ce sont toujours des situations difficiles pour chacun , mais d'autant plus lorsqu'on est en début de formation. Nous n'aurons pas de réponses standardisées à proposer, mais très précocement dans sa formation le jeune neurochirurgien doit être entraîné à affronter ces situations.

Bien d'autres aspects peuvent être débattus.

Avec plusieurs collègues nous souhaitons ouvrir une structure de réflexion pour examiner les problèmes éthiques propres à notre spécialité ; chacun sera invité à y participer . La forme reste à définir . Un débat sous forme de forum électronique au sein du site de la SFNC pourrait être une première démarche. Des opinions peuvent être diffusées dans la lettre du neurochirurgien. Des réunions ou ateliers spécifiques pourront être organisées sur ces thèmes lors de nos congrès.

Le bureau de la SFNC doit s'enrichir d'un responsable, chargé de mission coordonnateur dans cette démarche d'éthique médicale. Une première étape, personnelle à chaque praticien, est certainement de faire aussi une démarche individuelle de formation.

Cordialement à chacun,

Bernard Irthum

L'utilisation des clips livrés stériles sous emballage a usage unique est-elle médicalement justifiée ? 

Appliquée au pied de la lettre, cette circulaire nous imposerait de jeter tous nos instruments après chaque intervention sur le système nerveux central, ce qui est parfois réalisé pour certains d'ente eux comme les trépans, les fraises, les scies de crâniotome qui sont jetés après chaque usage et génère des surcoûts de fonctionnement importants, mais ne nuit pas à la qualité et à la sécurité des soins.

En application de cette circulaire et au nom du principe de précaution, la plupart des pharmaciens hospitaliers nous ont imposé l'usage de clips à anévrysme, livrés stériles sous emballage à usage unique. Cette décision ne nuit-elle pas à la qualité et à la sécurité des soins dans le mesure où il est souvent indispensable d'avoir accès , dans l'urgence, à une très grande variété de clips, immédiatement disponibles pour d'adapter à la morphologie de l'anévrysme lorsque celui-ci se rompt au cours de la dissection ? La sélection du meilleur clip, sa recherche dans son lieu de stockage, l'ouverture (pas toujours facile) du double emballage sont autant de minutes précieuses qui peuvent être perdues au détriment de la sécurité du patient, surtout si ces gestes doivent être répétés plusieurs fois avant de disposer (enfin) du clip adapté à la morphologie du patient ?

Sous l'égide de la Société Française de Neurochirurgie, une enquête a été conduite auprès des services de neurochirurgie hospitaliers publics et des neurochirurgiens libéraux qui pratiquent la chirurgie des anévrysmes. Su 55 questionnaires envoyés, 43 réponses ont été obtenues soit 78%. 33 services utilisent ces clips (un les réutilise après les avoir essayés !), 18 ne sont pas satisfaits et souhaitent revenir aux anciennes pratiques, 15 sont satisfaits et souhaitent continuer le plus souvent en indiquant qu'il n'y a pas d'autre choix.

Les principales critiques faites à l'égard de ces clips sont la mauvaise disponibilité dans l'urgence qui peut nuire au malade ; les mauvaises propriétés mécaniques, en particulier l'angle d'ouverture (mais qui est plus le fait de l'ancillaire, que du clip lui-même, et qui impose l'emploi d'un ancillaire non recommandé par le constructeur), le surcoût non justifié...

Dans la mesure où une majorité de neurochirurgiens souhaitent revenir aux anciennes pratiques et en accord avec la circulaire citée ci dessus qui prévoit que « ces recommandations seront réévaluées et adaptées en fonction de l'évolution des connaissances scientifiques », il convient d'évaluer le risque de transmission d'une encéphalopathie spongiforme lors de l'implantation d'un clip qui aurait été re-stérilisé :

les cas d'encéphalopathies spongiformes iatrogènes ont été clairement identifiés : utilisation de matériel insuffisamment stérilisé (formol, il y a plus de trente ans...), hormone de croissance extractive, certains lots de dure mère lyophilisée, aucun nouveau cas n'a été observé (à notre connaissance) depuis de nombreuses année,

aucun cas rapporté après l'utilisation d'un clip,

utilisation systématique des procédures de stérilisation (groupe III ou IV) ayant apporté la preuve de leur efficacité dans l'éradication du prion,

identification systématique des patients à risque (catégorie 2 et 3).

Pour toutes ces raisons et en accord avec la circulaire qui précise : « lorsque le recours à du matériel à usage unique n'est pas possible, il est recommandé, en tenant compte de la nature de l'acte, du tissu concerné et du niveau de risque du patient, de traiter le matériel par le procédé d'inactivation des ATNC le plus efficace qu'il puisse supporter », il paraît possible de revenir aux anciennes pratiques qui n'ont d'ailleurs pas été abandonnées pour d'autres implants chirurgicaux, par exemple le matériel d'ostéosynthèse du rachis. Dans les faits, cela veut dire pouvoir disposer, sur la table d'instruments, de toute une batterie de clips stérilisés selon les procédures de groupe III, pour pouvoir s'adapter, dans les meilleurs délais, à toutes les situations cliniques rencontrées, sans perte de temps nuisible à la sécurité du patient. On pourrait convenir de jeter tous les clips qui auraient été essayés, voire seulement ceux qui auraient été essayés chez les patients de catégorie 2, ou 3 s'il en existe !

Selon les renseignements qui nous ont été communiqués par les fournisseurs de clips, ces pratiques sont en vigueur dans la plupart des pays européens et viennent d'être rétablies aux Etats-Unis.

Ceci aurait l'avantage de faire quelques économies et d'éviter tout amalgame et d'accuser sans fondement l'usage de clips restérilisables d'être responsable de l'infection nosocomiale en général.

Libres propos sur la Neurochirurgie 

1 - Faire justice des idées reçues.

La « neurochirurgie libérale » n'existe pas, pas plus que la « neurochirurgie hospitalière » d'ailleurs.

L'une et l'autre renvoient, non pas à des entités, mais simplement à des modes d'exercice en des lieux différents.

Les hospitaliers ont la possibilité d'avoir un secteur privé dans les établissements publics et la participation des cliniques privées aux urgences les conduit à assumer une mission de service public, pour ne rien dire de l'encadrement des honoraires qui réduit le caractère libéral - au sens économique du terme - de l'exercice médical extra hospitalier à la portion congrue. Au moment où, pour résoudre la crise démographique, on propose le « décloisonnement » privé/public et le développement de coopérations entre les deux composantes du secteur hospitalier du pays - ordonnance du 4 septembre 2003 créant des groupements de coopération sanitaire -, les distinctions classiques entre privé et public ne sont plus de mise.

L'équivalence, quelque soit le lieu d'exercice, fonde l'unité de la neurochirurgie. Reconnue et affichée au congrès d'Arcachon en mars 2004, elle doit être entretenue et posée en principe de garantie pour les malades. Il ne peut pas et il ne saurait y avoir une neurochirurgie lourde et une autre, sous entendue légère. La fausse distinction entre neurochirurgie crânienne et neurochirurgie rachidienne n'a pas lieu d'être non plus. Il y a seulement la règle de l'art, qui s'impose à tous, dans le respect de l'obligation de sécurité de résultats.

La fin du « lit ».

L'ordonnance du 4 septembre 2003 a heureusement supprimé la carte sanitaire et le régime d'exception de la neurochirurgie, seule discipline soumise à autorisation ministérielle pour l'ouverture de lits... sans dire ce qu'était un lit de neurochirurgie. Morte née, la disposition n'avait jamais été appliquée... Dira-t-on jamais assez les effets désastreux de cette politique qui fait semblant d'oublier que ce qui compte dans le lit, c'est le malade qui s'y trouve.

Ce n'est pas le lit - dont la seule fonction est hôtelière - qui fait la neurochirurgie, mais l'équipe et son environnement. Nous savons tous à quel point notre pratique est liée à un plateau technique, mais nous savons aussi que tout n'est pas nécessaire pour tout et que l'on ne fait pas de tout partout. L'enquête sur la prise en charge des hémorragies méningées en secteur libéral, publiée aux journées de Saint Malo en 2001, avait confirmé que l'orientation initiale du malade n'avait pas d'incidence sur les modalités de traitement ultérieures.

Les SROS - aujourd'hui de troisième génération dédiés à des territoires de santé - autorisent un déploiement réaliste des composantes du système de soins. Désormais, c'est sous le contrôle des ARH et des URCAM et en fonction de la population que les décisions seront prises. Ceux qui ont déjà participé aux discussions des SROS notamment neuro-vaculaires le savent.

Au total, l'expérience acquise et les nouvelles dispositions réglementaires peuvent nous guider pour dessiner l'avenir proche et à moyen terme en termes de besoins pour la population.

2 - Constats

En France, la neurochirurgie présente cette particularité de n'exister, à quelques exceptions près - connues de tous -, que dans les CHU et les cliniques privées.

A la différence des autres spécialités chirurgicales, la neurochirurgie n'a pas essaimé dans les Centres hospitaliers généraux. Les unités de neurochirurgie sont implantées pour l'essentiel dans les CHU et des cliniques privées. L'installation de neurochirurgiens dans les cliniques est un phénomène récent. Marginal au début des années quatre vingt, il a connu son expansion - d'une dizaine à plus de quatre vingt - au cours des deux dernières décennies. Pour une large majorité de libéraux, le départ en clinique fut avant tout la conséquence d'une non titularisation dans les CHU et de l'absence d'alternative dans les centres hospitaliers généraux. Une partie de l'activité neurochirurgicale s'est alors trouvée « délocalisée » hors des CHU et par là hors du secteur hospitalier public.

Au début des années quatre vingt, sur le modèle des autres spécialités, un autre avenir était possible pour la neurochirurgie, qui ne s'est pas réalisé. L'organisation territoriale actuelle de la neurochirurgie est moins la conséquence d'une série de hasards locaux que d'une histoire partagée avec l'ensemble du système hospitalier. C'est une chance pour le système de soins du pays que de disposer d'un secteur capable de traiter, à compétences égales, les mêmes malades pour un moindre coût. Encore faut-il que l'égalité des compétences - aujourd'hui indiscutable - et celle des moyens soient maintenues.

Au terme d'une époque figée dans ses modes de pensée et dont le malthusianisme constituait l'horizon indépassable, la médecine française traverse une crise multiforme. Pour autant, faut-il céder à la sinistrose ambiante ? Le président de la Société française de neurochirurgie a raison de rappeler le risque pour la neurochirurgie de « manquer de bras dans les années à venir » et la nécessité de faire de la formation la priorité des priorités. Aujourd'hui, nous avons la chance de disposer d'un corps de neurochirurgiens bien formés et d'un système de formation qui garantit le contenu et la qualité des compétences acquises, ce qui est, en pratique libérale, fondamental.

Mais demain ?

Le collèges des enseignants a déjà réfléchi. Des mesures viennent d'être prises pour sortir de la crise. Pour autant, l'avenir immédiat est loin d'être parfaitement dégagé. On ne peut oublier que la crise actuelle s'enracine dans les années quatre vingt et que d'autres « tentatives de la dernière chance » pour sortir la chirurgie de la crise l'ont enfoncée chaque fois davantage, au point qu'aujourd'hui les internes en chirurgie se comptent à l'unité alors qu'ils arrivaient à représenter près de la moitié des promotions il y a trente ans !

3 - Pour une neurochirurgie Pratique.

L'unité de la discipline et la qualité de la formation et des compétences entretenues sont également indispensables pour la crédibilité de la neurochirurgie.

Les CHU ont vocation à faire la recherche et à garantir la qualité et le contenu de la formation. Cette donnée est essentielle au moment où les frontières des Etats deviennent poreuses. Il ne s'agit ni d'ostracisme à l'égard de confrères étrangers, ni d'un nationalisme mal placé dans une discipline où la francophonie n'est pas seulement un affichage, mais de la volonté de garantir aux malades une qualité de soins reconnue parce que validée par un cursus objectif.

Qu'en serait-il demain si venaient à s'installer ici ou là, sans l'encadrement d'une équipe hospitalière ou libérale, des neurochirurgiens, certes pourvus d'un diplôme, mais dont la formation, inconnue, s'avérait douteuse ?

La neurochirurgie française permet aujourd'hui à tous les malades de bénéficier - quelque soit le lieu - de soins donnés par des chirurgiens dont la formation est certaine.

Les anciens hospitaliers que sont tous les neurochirurgiens libéraux ne peuvent se désintéresser de la formation des jeunes, tant il est vrai que le métier demande à la fois des bras et l'expérience de la chirurgie opératoire.

La participation des établissements privés à la formation des futurs chirurgiens est inscrite dans l'engagement solennel du ministre. Il nous appartient de la concrétiser, dans la suite de l'atelier d'Arcachon et de la réflexion du Collège.

Segmenter la spécialité par des distinctions plus ou moins arbitraires serait régresser. Nous ne pouvons ni laisser faire n'importe quoi, ni, sous prétexte d'hyperspécialisation, laisser se développer une neurochirurgie à plusieurs vitesses. Il nous appartient de dire ce qu'est un neurochirurgien, pour quel métier il a été formé et comment il se pratique.

Qui oserait prendre le risque de le dévaloriser en reprenant à son compte des oppositions factices, en admettant de gérer la pénurie par des compétences acquises au rabais, au détriment des soins que les malades sont en droit d'attendre ?

Jean Yves BOUSIGUE