Exposé du cas

Denise M., 68 ans est accompagnée par sa fille au service des Urgences de l'Hôpital. En effet, depuis 2 heures, elle présente une hémiplégie gauche complète.

• Mme M est hypertendue, diabétique de type II et souffrant d'une hypercholestérolémie depuis de nombreuses années.
  
• Il y a 2 ans, elle a présenté un accident vasculaire cérébral ischémique du territoire sylvien droit. Elle avait alors présenté une hémiparésie gauche régressive avec troubles de la sensibilité tactile et extinction sensitive. La récupération sensitivo-motrice a été quasi-complète. Mme M a conservé une légère hémi-négligence gauche.
  
• L'histoire de l'épisode récent a débuté il y a plusieurs heures par des fourmillements de la main gauche qui ont progressivement gagné le bras puis la jambe gauche.
  
• Mme M a ensuite chuté sur le sol, sans perdre connaissance. Dès lors, un déficit moteur gauche complet s'est installé.

Depuis son arrivée à l'hôpital, le déficit moteur de Mme M semble progressivement récupérer.

Diagnostic et réponses

Quels diagnostics cette situation doit-elle faire évoquer d'emblée ?

Réponses : L'antécédent d'AVC, la notion de chute, et le terrain cardio-vasculaire à risque doivent naturellement faire évoquer une récidive d'accident cérébral ipso-latéral. Cependant, la singularité de l'anamnèse doit faire considérer la possibilité d'une crise épileptique. - Récidive d'Accident Vasculaire Cérébral ? - Ou crise d'épilepsie ?

Reprise de l'interrogatoire ....

Commentaires de l'auteur

La chronologie de la symptologie neurologique avec extension progressive du déficit sensitif est remarquable et doit faire évoquer une marche Bravais-Jacksonienne.Ce que nous apprennent l'examen clinique et les examens para-cliniques ....

Principes de prise en charge 1 - Instauration d'un traitement médicamenteux, même s'il s'agit d'une 1ère crise, cette expression clinique tardive, à distance d'un accident vasculaire cérébral, avec un déficit post-critique prolongé signe probablement l'entrée dans une épilepsie vasculaire.

Quelques règles d'instauration d'un traitement anti-épileptique chez le sujet âgé (1) :

• Vérification des fonctions rénales et hépatiques avant la mise en route du traitement
  
• Titration lente et prudente en débutant à des posologies faibles
  
• Vérification de l'absence d'interactions avec les traitements déjà en place ou interaction contrôlée
  
• Facilité d'emploi :
  - Nombre réduit de prises
  - Nombre réduit de comprimés ou gélules par prise

2 - Sensibiliser voire éduquer l'entourage pour :

• Savoir intervenir rapidement si un événement se produit (diminution de posologie, changement de médicament, etc)
  
• Rassurer le patient
  
• Eventuellement avoir recours à une aide médicalisée à domicile pour s'assurer de la prise adéquate du traitement

Ce qu'il faut retenir des épilepsies du sujet âgé....

• Ce sont des pathologies fréquentes :(2)
  - incidence annuelle des crises : 127 cas/ 100 000
  
• La clinique est parfois trompeuse :
  - formes confusionnelles
  - déficits critiques, post-critiques prolongés
  
• Les pathologies vasculaires représentent la principale étiologie (3)
  
• La prise en charge thérapeutique doit être adaptée aux particularités de la tranche d'âge

Bibliographie (1) Tallis R, Boon P, Perucca E, Stephen L. Epilepsy in elderly people : management issues. Epileptic Disord. 2002 Oct;4 Suppl 2:S33-9. (2) Loiseau J, et al. A survey of epileptic disorders in southwest France : seizure in elderly patients. Ann Neurol 1990 ; 27 (3) : 232 - 7

Dr Sophie DUPONT - MCU-PH - Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière - Paris - www.santea.com