ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE

L'AIT est une urgence diagnostique.

L'AIT est une urgence diagnostique en raison du risque élevé d'infarctus cérébral constitué à court terme. Vingt pour cent des accidents vasculaires cérébraux sont précédés par un accident ischémique transitoire¹.

Sa définition est purement clinique : il s'agit d'un épisode déficitaire neurologique focal d'origine ischémique, touchant le tissu cérébral ou la rétine et régressant sans séquelle en moins de 24 heures. En réalité, la majorité des AIT ne durent que quelques minutes (près des 2/3 régressent en moins d'1 heure)¹. Le risque d'infarctus cérébral est estimé à plus de 10 % dans l'année qui suit l'AIT², maximal au début : dans une étude américaine récente, ce risque était de 5 % dans les 2 premiers jours après l'AIT³. C'est la raison pour laquelle aucun AIT ne doit être négligé.

L'AIT représente en outre un indicateur important de la maladie athérothrombotique dans son ensemble : sa survenue est un facteur de risque d'autres manifestations vasculaires majeures autres que cérébrales, telles que l'infarctus du myocarde et le décès vasculaire (voir tableau ci-dessous)^4,5.

Le diagnostic d'AIT :

Il repose sur la qualité de l'interrogatoire. La sémiologie, comme celle de l'infarctus constitué, peut être extrêmement variable.

La qualité des informations est très variable selon les circonstances (mauvaise perception du trouble, mauvaise qualité du récit,...). Il faut d'emblée s'enquérir d'autres antécédents transitoires : il n'est pas rare qu'un patient se remémore alors un épisode négligé, survenu quelques mois auparavant.

L'interrogatoire, lorsqu'il permet d'évoquer le territoire de la suspicion d'AIT, oriente les investigations artérielles vers le territoire considéré.

AIT dans le territoire carotidien :

• déficit moteur unilatéral (touchant un ou plusieurs «étages» : face - membre supérieur - membre inférieur)
• déficit sensitif unilatéral (paresthésies ou hypoesthésie ou plusieurs «étages» : face - membre supérieur - membre inférieur)
• déficit visuel monoculaire (chute d'un rideau sombre témoignant d'une cécité monoculaire transitoire) parfois difficile à distinguer d'une hémianopsie latérale homonyme et donc de trancher entre territoire carotidien et vertébro-basilaire
• aphasie (troubles du langage avec notamment manque du mot/paraphasies)

AIT dans le territoire vertébro-basilaire :

• déficit moteur uni ou bilatéral (comprenant, lorsqu'elle n'est pas isolée, la classique «drop attack», définie comme un dérobement brutal des deux membres inférieurs avec chute)
• déficit sensitif uni ou bilatéral
• déficit de la vision d'un hémichamp visuel (hémianopsie latérale homonyme) ou de l'ensemble du champ visuel (cécité corticale)

d'autres manifestations, pourtant caractéristiques (déséquilibre, diplopie,...), ne doivent pas être considérés comme des AIT si elles surviennent isolément.

L'examen clinique à la recherche d'un souffle cervical dont le côté est cohérent avec la symptomatologie déficitaire, d'une fibrillation auriculaire ou forme dégradée de trouble du rythme (nombreuses extrasystoles auriculaires) non connue et découverte à l'ECG systématique.

L'examen neurologique complet recherche une anomalie non perceptible par le patient, telle que des réflexes ostéo-tendineux plus vifs d'un côté ou un signe de Babinski unilatéral.

Quel bilan demander devant une suspicion d'AIT ?

Sachant que l'AIT d'origine athérothrombotique représente plus de 80% des déficits neurologiques transitoires, qu'une chute méconnue peut avoir entraîné un hématome sous-dural (les céphalées sont alors le plus souvent présentes) ou qu'une tumeur peut être à l'origine de métastases cérébrales, un bilan paraclinique doit être demandé, compte tenu du caractère récidivant de l'AIT. Il sera effectué en urgence s'il s'agit d'une récidive d'AIT.

L'ECG est le premier examen à demander en urgence pour rechercher une arythmie cardiaque par fibrillation

Le bilan biologique qui lui est couplé regroupe :

• NFS (à la recherche d'une polyglobulie),
• plaquettes (à la recherche d'une hypoplaquettose et de son risque hémorragique ou d'une hyperplaquettose avec le risque d'AIT),
• VS (risque de maladie de Horton),
• ionogramme (hypokaliémie pouvant entraîner un AIT),
• TP et TCA (temps de céphaline activée) compte tenu du risque hémorragique (diminution du TP ou allongement du TCA).

Un scanner effectué dans la journée permet de confirmer l'absence d'un hématome sous-dural ou d'une tumeur. Le scanner est normal en cas d'AIT et un Doppler doit être demandé à sa suite à la recherche d'une sténose carotidienne.

Le Doppler des carotides est déterminant :

• une sténose supérieure à 70% impose une hospitalisation dans un service neuro-vasculaire en raison du risque de récidive, avec institution du traitement et précision sur le diagnostic de cette sténose et sur les risques de la menace d'occlusion. Une intervention chirurgicale peut être proposée lorsque le patient est stabilisé (efficacité de l'intervention démontrée dans les grands essais)
• une sténose inférieure à 70% ne nécessite pas d'intervention chirurgicale mais de prévenir une récidive par un traitement adéquat.

L'IRM cérébrale, grâce à sa séquence de diffusion, permet de visualiser la zone de souffrance ischémique dans 30 à 40 % des cas d'AIT. Cet examen est malheureusement trop rarement disponible hors hôpital dans cette indication.
En dehors de l'imagerie cérébrale, certaines investigations ont pour but de vérifier l'absence d'affection non neurologique : examen ophtalmologique, audiogramme, etc...

Enfin, en l'absence de cause évidente à l'issue de ce bilan, une échographie trans-oesophagienne s'impose. Elle permet de rechercher un thrombus spontané (caillot flottant dans l'aorte), des plaques d'athérome sur la crosse de l'aorte ou une valvulopathie (cause cardiaque éventuelle de l'AIT).

Un diagnostic différentiel difficile :

Le diagnostic différentiel est particulièrement difficile, compte tenu du nombre d'affections susceptibles de provoquer une symptomatologie déficitaire transitoire :

La crise épileptique partielle, purement déficitaire (sans manifestations positives telles que des clonies), est rare.

La crise de migraine avec aura, notamment inaugurale. La symptomatologie allie alors fréquemment des phénomènes positifs (scotome scintillant, paresthésies) au déficit. L'interrogatoire est essentiel pour identifier une marche progressive d'installation des symptômes de l'aura (15 à 30 minutes), caractéristique et qualifiée de marche migraineuse. Les signes associés sont fréquents (nausées, vomissements, photophobie, phonophobie).

L'ictus amnésique est souvent considéré à tort comme un AIT, dont il ne partage ni la physiopathologie (mal connue, non ischémique) ni le pronostic. Le diagnostic en est pourtant facile, reposant sur l'interrogatoire de l'entourage : apparition brutale d'un tableau d'amnésie, avec perte des repères temporels et spatiaux. Le comportement du patient est alors caractéristique : répétition des mêmes questions (notamment concernant la date et les lieux), maintien d'une activité motrice normale. L'épisode est beaucoup plus long qu'un AIT habituel (2 à 4 heures). La récupération est totale, mais il persiste une amnésie lacunaire.

De nombreux diagnostics non neurologiques doivent être évoqués, dépendant bien entendu de la symptomatologie. Une pathologie ophtalmologique peut être responsable de troubles de la vision transitoire. L'impression de déséquilibre bref chez le sujet âgé est souvent responsable d'un diagnostic par excès d'AIT. L'interrogatoire doit être particulièrement soigneux à la recherche d'une manifestation associée évocatrice de souffrance transitoire du territoire vertébro-basilaire (notamment diplopie, paresthésies, maladresse d'un membre). La prudence pousse parfois à explorer un patient aux antécédents vasculaires pour un déséquilibre ou une manifestation vertigineuse isolée, en l'absence d'explication ORL satisfaisante. L'hypoglycémie peut être responsable de déficit sensitif ou moteur transitoire. Une manifestation anorganique peut se rapprocher d'un AIT, mais les difficultés diagnostiques pousser bien sûr à une grande prudence.

Vers quelle structure orienter le patient ?

Le bilan peut être effectué en ambulatoire ou en milieu hospitalier dans le cadre d'un AIT récidivant. En cas de deuxième récidive récente, où il est difficile d'évaluer correctement le risque de complication par manque de recul, il est en effet préférable d'hospitaliser le patient en centre spécialisé neuro-vasculaire, tel qu'un hôpital de jour, le bilan étant effectué dans la journée. En cas de récidive plus ancienne, il est éventuellement possible de réaliser le bilan en ambulatoire, mais en étroite collaboration avec un neurologue.

Références :

1- Mas JL. Localisation cérébro-vasculaire de l'athérothrombose. In "Athérothrombose" Tome 2. John Libbey Editions - Paris 2001 : 49-77

2- Hankey GJ. Management of the first-time transcient ischaemic attack. Emerg Med.2001;13:70-81

3- Johnston SC et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA.2000;284:2901-2906

4- Brown RD et al. Incidence of transient attack in Rochester, Minnesota, 1985-1989. Stroke.1998;29 :2109-2113

5- Dennis MS et al. Long-term survival after first-ever stroke : the Oxfordshire Community Project. Stroke.1993;28:796-800