Dans les pays développés la problématique en neurochirurgie posée par ces nouvelles technologies sont d’ordre thérapeutique et médico-économique, l’introduction et l’utilisation de ces technologies ayant pour raisons le traitement de lésions cérébrales de petit volume, profonde et/ou localisées en zones fonctionnelles ou présentant une contre indication chirurgicale d’ordre général, mais aussi un coût acceptable selon les critères efficacité, inocuité, coût économique.
L’évaluation des nouvelles technologies sont assurés par des organismes acrédités par les pouvoirs publics et l’implantation des équipements dépend des rapports établis par ces organismes et basées sur l’étude de la pertinence de l’acquisition de l’équipement, les modalités de dispensation et l’organisation des soins.

La radiochirurgie

Principe de base : suppression d’un trouble fonctionnel ou destruction de tissus malades.
But : destruction d’une aire délimitée du cerveau par irradiation externe.
Moyen : administration d’une dose de rayonnement forte, unique, sans effraction de la boite crânienne ; irradiation limitée à la cible et épargnant le tissu sain environnant.
Avantage : solution de rechange aux traitements agressifs de certains types de tumeurs cérébrales et suivi étroit de l’évolution des lésions.
Environnement : cadre stéréotaxique, système d’imagerie à haute résolution (tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique), système de traitement de données numérisées.

Principaux types d’appareils utilisés :

▪ l’accélérateur linéaire de particules ou LINAC modifié ou dédié (collimateur unique ou multilames)
▪ le gamma unit ou gamma knife : utilise des mini sources de cobalt 60. Le gamma knife est exclusivement dédié à la radiochirurgie.
▪ le cyclotron ou synchrocyclotron : accélérateur circulaire de particules. Très coûteux et exigeant une infrastructure lourde il est exclu de cette étude.

Etudes comparatives : L’étude de la littérature montre que :

▪ l’efficacité est reconnue, surtout depuis les dix dernières années.
▪ peu d’études comparative ont porté sur l’emploi du gamma knife et de l’accélérateur linéaire modifié en présence d’indications précises (étude sur les taux d’oblitération des MAV, taux de contrôle des lésions tumorales).
▪ peu d’études économiques visant à comparer les divers appareils entre eux ont été menées.
▪ Les résultats des études appuient tous l’efficacité de la radiochirurgie dans certains cas bien choisis. Le principal avantage de cette forme de traitement sur la radiothérapie classique est l’amélioration de la qualité de la vie des patients.
Les indications généralement admises sont :
▪ les malformations artérioveineuses ( transfert à l’étranger ; coût moyen / malade : 26.000 euros ; source : commission nationale de transfert pour soins de haut niveau);
▪ les métastases cérébrales : semblent être une cible de choix, surtout métastases radiorésistantes, les petites tumeurs, les tumeurs résiduelles ou récidives tumorales post chirurgicale, et aussi lorsqu’il faut préserver l’intégrité des nerfs crâniens;
▪ les méningiomes en zones vulnérables;
▪ les schwannomes vestibulaires, les méningiomes de l’angle; surtout gamma knife,
▪ indications relatives : adénome hypophysaire ; certaines tumeurs de la base du crâne ;
▪ pathologies fonctionnelles : névralgies faciales entre autres.
Effets indésirables et complications :
Concernent essentiellement le tissu sain contigu et dépendent de la dose administrée, du volume tumoral et du type histologique ; l’œdème par radionécrose étendue en est la lésion la plus répandue.

Conditions d’application :

▪ Mesures de sécurité et de prévention et de radioprotection applicables à la structure et aux personnels.
▪ Respecter des protocoles de préparation et de réglage.
▪ Respect des règles générales de vérification : du réglage de l’appareil, de la préparation du patient, du repérage de la cible, du transfert des données et de la détermination de la dosimétrie.
▪ Compétences et qualifications précises des personnels (médecins et physiciens).

Besoins actuels et éventuels en Algérie :
Pour les trois indications suivantes : métastases, schwannomes et malformations vasculaires, les résultats des diverses études prospectives indiquent que le nombre de patients qui auront éventuellement besoin de radiochirurghie tourne autour d’au moins 40 par tranche de un million d’habitants par an. Pour l’ensemble de l’Algérie, ce chiffre se situerait autour de 1200 cas par an. (Ile de France : 400/an ; Canada : 1 200/an).
L’algérie a procédé en 2006 à l’envoi à l’étranger de 145 cas d’affection cérébrales néceessitant un traitement par radiochirurgie et 213 cas (+ 37.9%) en 2007 [conf. Article du même auteur sur transfert de soins à l’étranger sur site SANC-DZ]

Coût de la radiochirurgie :
Si on retient l’hypothèse que le traitement est d’égale efficacité que que soit l’appareil utilisé, le critère de comparaison économique se limite au coût par traitement. Toutefois, les évaluations ne permettent pas de dégager de différence importante entre l’accélérateur linéaire dédié et le gamma knife, dont les performances cliniques sont plutôt comparables.
Quelque soit l’appareil les mêmes nécessités s’imposent : autorisation ministérielle, achat sur opération planifié, dotation pour mise en conformité du site, budget de fonctionnement, financement de la maintenance.
Pour notre pays les coûts des appareils à l’achat, de leur fonctionnement, de leur maintenance, de leur période de ressourcement, leurs facilités ou difficultés d’emploi, leurs actions à des indications limités ou plus larges diffèrent de l’approche des pays occidentaux voire sont contradictoires, car les pays riches sont aux constats coût-efficience d’une technologie par rapport à l’autre et l’algérie doit décider de l’introduction d’une nouvelle technologie jusque là inexistante dans son paysage sanitaire.
Dans les pays riches les differentes études ne permettent pas d’argument décisif en faveur d’un appareil par rapport à l’autre, ce débat ne peut donc être à l’ordre du jour en Algérie.
Par contre l’introduction de ces équipements en Algérie devient indiscutable devant le besoin toujours croissant en indications thérapeutiques et au regard de la politique de santé dans son volet relatif à la réduction des transferts pour soins à l’étranger sachant que le coût d’un seul transfert à l’étranger pour radiochirurgie revient à l’état environ 26 000 euros (une gamma knife ~ 100-120 transferts cad dépense de l’équivalent de deux gammaknife pour la seule année 2007 ).

Conclusion

L’efficacité de la radiochirurgie est établie pour un certain nombre d’indications neurochirurgicales.
Les appareils qui pourraient le mieux répondre aux critères d’efficacité et d’innocuité sont l’accélérateur linéaire dédié et le gamma knife.
Actuellement, l’Algérie a manifestement besoin d’installations de radiochirurgie.
En effet, si l’on considère l’ensemble des lésions admissibles à la radiochirurgie colligées à partir des données et des évaluations existantes, plus de 1200 patients pourraient bénéficier de la radiochirurgie.
L’efficacité thérapeutique selon l’appareil utilisé recommande qu’un centre de radiochirurgie spécialisé doté d’un appareil de type gamma knife soit mis sur pied dans un centre hospitalier universitaire sachant que l’accélérateur linéaire dédié ou non peut être installé dans un centre de radiothérapie. Le lieu d’implantation de ce centre spécialisé dépendra de l’accessibilité géographique et/ou fonctionnelle.
L’institution retenue devra se doter des moyens logistiques (structurels et professionnels) nécessaires à la réalisation de ce genre de traitement. La présence obligée d’une équipe pluridisciplinaire (neurochirurgien, neuroradiologue, radiothérapeute, radiophysicien, personnel paramédical), la nécessité d’assurer une qualité continue dans la prise en charge des malades et le devoir de promouvoir l’acquisition de nouvelles compétences professionnelles justifie clairement que la structure d’accueil soit universitaire.
Aucun argument scientifique n’ayant démontré la suprématie coût-efficacité d’un appareil par rapport à l’autre les critères précédents demeurent les seuls paramètres de choix.