Visualisation des microadénomes par l'IRM, les radiologues font leur cuisine.

Rapporté par Antoine Tabarin (Pessac) d'après la communication :

A Change in Pituitary MRI Scan Protocol Characteristics Detects ACTH-Secreting Tumors in Patients with Previously Negative Results
Iffat N Chowdhury, Edward H Oldfield, Nicholas Patronas, Lynnette K Nieman. Reprod Biol and Med Br, NICHD, Natl Inst of Hlth, Bethesda, MD Retrouvez l'abstract en ligne
ENDO2005 - congrès de l'Endocrine Society, 4-7 juin 2005 - San Diego

La visualisation par IRM des microadénomes hypophysaires de la maladie de Cushing est un exercice difficile. Dans les mains les plus entraînées, la sensibilité de cette procédure est de l'ordre de 60 %. Comme en musique, la qualité du morceau dépend à la fois de l'instrument et de l'instrumentiste. Le NIH a étudié les performances de l'IRM chez 84 patients présentant un syndrome de Cushing et qui leur avaient été adressés pour une suspicion de sécrétion ectopique du fait d'une IRM normale. Les patients ont bénéficié d'une nouvelle IRM au NIH analysée ensuite de manière aveugle par leur radiologue. Sur les 84 patients présentant une IRM négative, 21 ont mis en évidence un microadénome hypophysaire évident, confirmé à la chirurgie. Le radiologue expérimenté, ne retrouvait effectivement pas de microadénomes visibles chez ces 21 patients lors des clichés initiaux qui avaient été réalisés en externe. A partir de ce travail, les auteurs ont donc pu dégager quelques caractéristiques techniques qu'il convient peut-être de connaître pour l'endocrinologue qui prescrit des IRM dans cette situation. Les trois paramètres les plus discriminants pour permettre de visualiser une lésion hypophysaire sont : l'intensité du champ magnétique (nous nous en doutions, les champs de 1,5 tesla ou plus sont plus performants que ceux de moins de 1 tesla) mais également le rapport TR sur TE (temps de répétition sur temps d'écho) qui doit être de l'ordre de 400/10, et enfin la fenêtre de vue, qui mérite de ne pas être trop importante et de maximum de 120 par 120. Dans ce contexte très difficile qu'est l'identification préopératoire des microadénomes corticotropes, il peut être intéressant pour l'endocrinologue de connaître ces quelques paramètres pour avoir un petit élément de contrôle sur la qualité de l'investigation réalisée. Dans tous les cas, il est fondamental, bien entendu, d'avoir recours à un radiologue expert.

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Traitement de la maladie de Cushing par gamma-knife

Rapporté par Antoine Tabarin (Pessac) d'après la communication :Relapse of Cushings Disease after Successful Gamma Knife Treatment.
Mary Lee Vance, Daniel R Chernavvsky, Ladislau Steiner, Edward R Laws. Med and Neurosurg, Univ of Virginia, Hlth Syst, Charlottesville, VA Retrouvez l'abstract en ligne
ENDO2005 - congrès de l'Endocrine Society, 4-7 juin 2005 - San Diego

Les performances de la radiothérapie stéréotaxique dans la maladie de Cushing en échec chirurgical restent peu connues. L'équipe de Charlottesville a présenté une communication sur les résultats de cette modalité de radiothérapie chez 90 patients présentant une maladie de Cushing ayant été opérés au préalable.
Il faut noter que la majorité des patients ne présentait pas de cible hypophysaire identifiable et que c'est donc l'ensemble de l'hypophyse qui a été le plus souvent irradié. Les critères d'évaluation sont malheureusement criticables et nuisent à la réelle lecture de cette étude.
La rémission de la maladie de Cushing a en effet été retenue sur la base de la normalisation d'une seule mesure du seul cortisol libre urinaire. De plus, le suivi des patients est modéré, ce qui potentiellement peut conduire à sous-estimer les rémissions ainsi que la prévalence des déficits hypophysairesassociés.

Malgré ces réserves méthodologiques, une rémission est obtenue chez 54 % des 90 patients après un recul moyen de 16,9 mois (extrêmes de 2 à 67) ; 23 % des patients développent une nouvelle déficience hypophysaire. L'équipe de Marylee Vance a surtout insisté sur le fait que 10 des 49 patients considérés comme guéris présentent une récurrence de la maladie de Cushing, après un délai moyen de 29,8 mois (de 6 à 103). Il n'y a pas d'explication évidente pour ces récidives, les patients les ayant présentées ne différant pas de ceux qui restent en rémission après l'intervention par gamma knife. Sept de ces 10 patients rejetant ont bénéficié d'une deuxième irradiation, ayant permis d'obtenir une guérison chez trois d'entre eux, mais il est à noter que deux des patients présentent une diplopie permanente après la deuxième irradiation.
Conclusion : si l'on compare à des séries historiques, notamment l'étude du Dr D'Estrada, l'utilisation du gamma knife ne paraît pas avoir de bénéfices particuliers en termes d'efficacité par rapport à la radiothérapie conventionnelle. La possibilité de récurrence après l'irradiation par les gamma knife mérite bien entendu d'être confirmée par d'autres études.

Rapporté par Philippe Chanson (Le Kremlin Bicetre) d'après la communication :Petrosal Sinus Sampling in Children with Cushing Disease: Can It Be Used for Localization of a Microadenoma by Lateralization of the Corticotrophin Gradient? The NIH Experience.
Dalia L Batista, Monia Gennari, Meg Keil, Constantine A Stratakis. Sect on Genet & Endocrinol (SEGEN), NICHD, Natl Inst of Hlth, Bethesda, MDRetrouvez l'abstract en ligne
ENDO2005 - congrès de l'Endocrine Society, 4-7 juin 2005 - San Diego
La maladie de Cushing, chez l'enfant, est, comme chez l'adulte, la cause la plus fréquente d'hyper corticisme. Les microadénomes, chez l'enfant, comme chez l'adulte, sont de petite taille et l'imagerie échoue très souvent à les visualiser. Afin d'aider le chirurgien à décider le côté de l'hypophyse à explorer à la recherche de ce microadénome, on peut utiliser le cathétérisme des sinus pétreux avec dosage de l'ACTH, pour établir un gradient des sécrétions et latéraliser le microadénome. Cette démarche a été utilisée par l'équipe du National Institute of Health, entre 1982 et 2004, chez 133 enfants présentant une maladie de Cushing à IRM hypophysaire "normale" ou douteuse.La procédure a pu être réalisée chez tous les enfants, il n'y a pas eu de complication.
La latéralisation de la sécrétion d'ACTH était retenue quand le gradient entre les deux sinus pétreux était supérieur à 1,4. Quatre-vingt huit enfants ont eu un cathétérisme des sinus pétreux (48 garçons et 40 filles, agés de 5 à 18 ans) car leur IRM hypophysaire était normale ou présentait une lésion discutable. Les résultats du cathétérisme des sinus pétreux ont ensuite été comparés aux constatations opératoires. La localisation donnée par le cathétérisme des sinus pétreux était concordante avec la localisation réelle trouvée par le chirurgien dans environ 50 % des cas. Même combinée avec l'IRM, le cathétérisme des sinus pétreux ne prédisait pas la localisation de la tumeur (concordance dans 39 % des cas -IC 95 % : 25 - 55 %).
Les auteurs concluent donc que, comme chez l'adulte, le cathétérisme des sinus pétreux, s'il peut être utile pour affirmer le diagnostic de la maladie de Cushing et différencier une sécrétion ectopique d'ACTH (qui reste exceptionnel chez l'enfant), ne permet pas de localiser avec suffisamment de précision le côté de l'adénome dans l'hypophyse.

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Association de formes retard de somatostatinergiques et de pegvisomant dans l’acromégalie : quels résultats ?

Par Frédéric Castinetti (Marseille)

Article commenté :Combined therapy with somatostatin analogues and weekly pegvisomant in active acromegaly.
Feenstra J, de Herder WW, ten Have SM, van den Beld AW, Feelders RA, Janssen JA, van der Lely AJ. Department of Internal Medicine, Erasmus MC, PO Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Netherlands
Lancet. 2005 May 7;365(9471):1644-6. Retrouvez l’abstract en ligne

26 patients acromégales, suivis 42 semaines, réfractaires au traitement par somatostatinergiques à dose maximale depuis au moins 6 mois, ont bénéficié d’un traitement associant des somatostatinergiques de longue durée d’action à la même dose associés à un antagoniste de la GH (pegvisomant) donné au rythme d’une injection par semaine.
Le traitement par somatostatinergiques était soit 30 mg d’Octréotide LP, soit 120 mg de lanreotide autogel. Le pegvisomant a été démarré à 25 mg par semaine et titré jusqu’à 80 mg par semaine jusqu’à obtention d’une normalisation de l’IGF-1. L’efficacité de l’association était jugée toutes les 6 semaines jusqu’à la 42e semaine, l’IGF-1 dosée juste avant l’injection suivante de pegvisomant.
Après 18 semaines de traitement, 21 patients sur 26 ont une IGF-1 normalisée. A la 42e semaines, 95% des patients ont une normalisation de l’IGF-1 La dose médiane de pegvisomant nécessaire était de 60 mg ( 40 à 80 mg ) par semaine.
Effets secondaires : Aucune augmentation de volume d’adénome hypophysaire n’a été observée. Dix cas de cytolyse modérée ont été observés.En bref : l’association somatostatinergiques LP et pegvisomant hebdomadaire semble contrôler efficacement les acromégales « résistants » aux somatostatinergiques à dose maximale. Cette association pourrait permettre également une meilleure observance et chez certains patients de diminuer le coût du traitement (en comparaison avec une injection quotidienne de pegvisomant). Commentaire : Dans cette intéressante étude pilote, on retrouve le goût du paradoxe cher à AJ van der Lely. Ainsi, l’association d’un somatostatinergique n’est logique que si les tumeurs de ces patients conservent une sensibilité aux agonistes somatostatinergiques. De même, comment l’association de deux drogues coûterait-elle moins cher qu’un traitement unique ? L’argumentation des auteurs, fondée sur un nombre limité de cas n’est pas complètement convaincante. Reste également à étudier les éventuels effets secondaires de cette association (notamment en termes d’insulinosensibilité) et à la valider comparativement sur un plus grand nombre de patients… Ces premiers résultats semblent néanmoins prometteurs.

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Stimulation magnétique du cortex moteur dans la douleur centrale : ça marche !

Tsubokawa dans les années 90 avait surpris la communauté neurologique en rapportant les effets bénéfiques de la stimulation électrique épidurale du cortex moteur sur la douleur centrale. Le résultat était d’importance car il n’existait pas de traitement très actif sur ces douleurs. La technique chirurgicale était relativement simple car il s’agissait de disposer une électrode à 4 plots sur le cortex moteur. Ce traitement avait été reproduit avec succès notamment chez des patients souffrant de douleurs trigéminales. Cependant, dans 30 % des cas, la chirurgie était sans effet et cet échec restait le plus souvent inexpliqué. Depuis, plusieurs équipes ont montré que l’on pouvait avoir un effet similaire en utilisant la stimulation magnétique répétitive transcorticale (rTMS). Cette technique, qui permet d’effectuer des « électrochocs localisés » sans chirurgie, ni anesthésie générale, s’était avéré initialement efficace sur la dépressions. Mais dans le domaine de la douleur, il subsistait bien des interrogations sur son efficacité à long terme.
Une étude égyptienne cosignée par JC Rothwell de Londres qui vient d’être publiée dans le Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry démontre la persistance de l’effet antalgique après des séances de rTMS. Ces auteurs ont comparé, chez 48 malades, l’effet antalgique d’une stimulation à 20 Hz 10 s par mn pendant 10 mn pendant 5 j à une stimulation inefficace. 24 patients avaient une douleur trigéminale et 24 une douleur post AVC. La stimulation a entraîné une diminution de 45 % de l’intensité de la douleur évaluée avec 2 échelles (échelle visuelle analogique, et LANSS - Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs -). L’effet a persisté 2 semaines après la dernière stimulation. Il n’y a eu aucun effet indésirable.
Commentant les données de cette étude, les auteurs de l’éditorial de ce même journal, suggèrent qu’il devient possible de sélectionner par cette méthode les patients qui seront le plus à même de répondre à la stimulation épidurale du cortex moteur. Des résultats similaires, récemment publiés dans le traitement de certaines dystonies, témoignent enfin de l’intérêt thérapeutique de la rTMS.

Khedr EM et coll. : “Long lasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheric neuropathic pain.” J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 833-38. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

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41e réunion annuelle de l’ASCO. Astrocytomes : un petit pas pour l’enfant…

Orlando, 15 mai 2005. Les tumeurs cérébrales d’origine gliale de l’enfant comportent plusieurs sous-types histologiques (astrocytome pilocytaire, astrocytome anaplasique, fibrillaire, glioblastome multiforme, épendymaire, ..), qui ne doivent pas être pris en charge de la même manière. La résection chirurgicale, lorsqu’elle est réalisable, est bien entendu, le premier geste thérapeutique, mais la chimiothérapie et la radiothérapie adjuvante gardent une place essentielle, soit en association soit plus fréquemment de manière séquentielle. Si l’association dérivé du platine/vincristine a longtemps été, comme chez l’adulte, le traitement de choix, il ne devrait plus en être de même aujourd’hui, semble-t-il, si l’on se réfère aux résultats préliminaires d’une étude du Children’s Oncology Group (COG) américain, étude de phase II présentée par Kenneth Cohen (Johns Hopkins Baltimore) avec une quadrithérapie beaucoup plus agressive.
D’autres agents chimiothérapeutiques, comme le témozolomide sont prometteurs, avec une survie globale à 2 ans de 26 % versus 10 % sous radiothérapie conventionnelle dans une étude impressionnante, puisqu’elle rassemblait 527 enfants !
A contrario, l’épendymome semble plutôt bénéficier de la séquence radiothérapie suivie de chimiothérapie plutôt que de l’inverse. Ce qui implique dès lors un diagnostic histologique aussi précis que possible afin d’y adapter le traitement.
Prometteuse, la chimiothérapie myéloablative supplée par des cellules souches dans les tumeurs de mauvais pronostic, et en cas de récurrence, doit encore faire l’objet d’études plus approfondies.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Cohen K. : “The role of chemotherapy in the management of pediatric brain tumors of glial origins.” Communication au 41st Annual Meeting ASCO 2005. Educational session : “Progress, trials and challenges in the management of tumors of the central nervous system : from infancy to young adulthood”. © Copyright 2005 http://www.jim.fr/

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Traitement médical post-opératoire des adénomes hypophysaires non fonctionnels : retour de la bromocriptine ?

Par Emmanuel Sonnet (CHU de Brest)

Article commenté :Postoperative treatment of clinically nonfunctioning pituitary adenomas with dopamine agonists decreases tumour remnant growth.
Greenman Y, Tordjman K, Osher E, Veshchev I, Shenkerman G, Reider-Groswasser II, Segev Y, Ouaknine G, Stern N. Institute of Endocrinology, Metabolism and Hypertension, Tel Aviv-Sourasky Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. greenman@tasmc.health.gov.ilRetrouvez l’abstract en ligne
Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Jul;63(1):39-44.

Le traitement des adénomes non fonctionnels de l’hypophyse pose souvent problème. Découverts la plupart du temps au stade de macro-adénome, la chirurgie s’impose en première intention. Cependant, l’évolution est marquée par un fort taux de récidives, d’où nouvelle chirurgie et/ou radiothérapie externe. Dans ce cadre, de nombreux médicaments ont été testés, notamment en première intention : analogues de la somatostatine, agonistes ou antagonistes de la Gn-RH, bromocriptine, quinagolide, cabergoline. Aucun de ces médicaments n’a montré de façon nette son efficacité. Dans ce contexte, Grennman et al. (Tel Aviv, Israël) ont rapporté leur expérience sur l’utilisation à long terme des agonistes dopaminergiques en deuxième intention, après chirurgie initiale.
Entre 1989 et 2001, 44 patients avec macro-adénome non fonctionnel ont été suivis. Après chirurgie initiale, 20 ont eu un traitement par agonistes dopaminergiques systématiquement (groupe 1), 38 l’ont décliné. Sur ces 38 patients, 20 ont présenté une augmentation du volume résiduel tumoral ; 13 ont alors accepté d’être traités par agonistes dopaminergiques (groupe 2). Le groupe contrôle était constitué de 47 patients ayant eu une chirurgie initiale et à qui aucun traitement n’avait été proposé. Le traitement par agonistes dopaminergiques consistait en la prise de 10 mg/j de bromocriptine, ou entre 5 et 10 en cas d’effets secondaires (23 patients), de la quinagolide (jusqu’à 300 mg/j ; 5 patients) ou de la cabergoline (jusqu’à 1.5 mg/semaine ; 5 patients). Des IRM et champs visuels étaient réalisés à 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les ans. Le suivi moyen était de 40.6 +/- 4.8 mois pour les groupes traités, à peu près identique pour le groupe contrôle. Le traitement par agonistes dopaminergiques a montré une diminution du volume tumoral chez 26 des 33 patients. Dans le groupe 1, 9/20 ont eu une diminution du volume résiduel, 9 une stagnation, 2 une reprise. Dans le groupe 2, 2/13 ont eu une diminution du volume tumoral, 6 une stagnation, 5 une persistance de l’augmentation. Dans le groupe contrôle, 0/47 ont eu une diminution du volume résiduel, 18 une stagnation, 29 une reprise tumorale. Ces différences étaient significatives. La durée de période sans reprise tumorale était aussi davantage prolongée en cas de traitement (groupe 1 : 103 +/- 8.8 mois, groupe 2 : 43.9 +/- 9.6 mois, groupe contrôle : 36.7 +/- 3.8 mois).
Les auteurs concluent donc à l’intérêt du traitement par agonistes dopaminergiques (principalement la bromocriptine) pour éviter une repousse de l’adénome résiduel. L’efficacité est plus importante selon cette étude lorsque ce traitement est donné aussitôt après la chirurgie initiale, sans attendre les modifications de volume. Ces données ont été comparées à un groupe contrôle. Cependant, même si cette étude est assez longue (plus de 3 ans de suivi en moyenne), cet effet persiste-t-il dans le temps ? Les sujets acceptant le traitement différaient-ils de ceux le refusant ? Une étude en double aveugle contre placebo est donc nécessaire pour juger de l’utilité de ce traitement, même si cet article apporte des éléments très intéressants dans le cadre de cette problématique.

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MALADIE DE CUSHING : Des patients en rémission malheureux ...

Par Frédéric Castinetti (Marseille)

Article commenté :Quality of life in patients after long-term biochemical cure of Cushing's disease.
van Aken MO, Pereira AM, Biermasz NR, van Thiel SW, Hoftijzer HC, Smit JW, Roelfsema F, Lamberts SW, Romijn JA. Department of Endocrinology, Leiden University Medical Center, P.O. Box 9600, 2300 RC Leiden, The Netherlands.   Retrouvez l’abstract en ligne
J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;90(6):3279-86. Epub 2005 Mar 1.

Les effets psychologiques de la maladie de Cushing sont bien connus : des troubles de l’humeur et cognitifs ayant un retentissement quotidien sont ainsi retrouvés chez 50 à 80% des patients présentant une maladie de Cushing. Les patients en rémission se plaignent souvent de retrouver difficilement l’activité physique et certaines des activités psychiques qu’ils étaient capables d’effectuer avant la maladie.
L’objectif de l’étude était d’objectiver ce mal-être : 63 patients traités d’une maladie de Cushing , en rémission, ont ainsi été comparés avec 98 patients sains en se basant sur 4 questionnaires non spécifiques mais évaluant des index de qualité de vie ( SF-36, HADS, MFI-20 et Nottingham Health Profile ).Sur ces 63 patients, 5 ont été perdus de vue. L’âge moyen des 58 patients restants (10 hommes et 48 femmes) était de 51,7 ans (âge moyen et sexe comparables au groupe témoin). Tous les patients avaient été traités par chirurgie, 11 avaient en outre bénéficié d’une radiothérapie et 3 d’une surrénalectomie bilatérale. Les patients étaient en rémission en moyenne depuis 13,4 ans. Le point important à souligner est le nombre élevé d’hypopituitarismes : 52% des patients (30 cas), dont 28 insuffisants corticotropes, 13 déficitaires en GH, 21 hypothyroïdiens, 11 avec diabète insipide. Tous les déficits, y compris en GH, étaient substitués de façon conventionnelle. 22 patients présentaient des déficits multiples, 16 un panhypopituitarisme.
La comparaison avec le groupe témoin retrouve une diminution de l’index de qualité de vie pour les patients en rémission en comparaison avec le groupe contrôle : en particulier, augmentation de la fatigue, de l’anxiété et de la dépression, de la douleur morale, diminution des activités physiques et sociales.Les facteurs prédictifs laissent néanmoins entrevoir quelques failles à l’étude : le principal facteur de risque est l’âge, le sexe (mais ce facteur n’est pas retrouvé dans l’analyse multivariée), mais surtout l’existence d’un déficit hypophysaire : les patients sans déficit ont en effet à peu près les mêmes réponses aux index que les sujets contrôles, au contraire des patients présentant un ou plusieurs déficits qui, eux, ont une altération majeure de leur qualité de vie. Certes, les patients sans hypopituitarisme ont une augmentation de la fatigue générale, mais il est licite de se demander si dans cette population présentant un taux élevé d’hypopituitarisme, ce n’est pas un problème d’opothérapie substitutive qui est à l’origine de ces altérations de qualité de vie. La substitution ayant été réalisée de manière «conventionnelle », il faut se demander si les patients hypopituitaires sont globalement bien substitués…
Pour contrebalancer ce dernier argument, on rajoutera que d’autres études basées sur le volume cérébral ont montré qu’il existait une diminution de volume hippocampique et plus généralement une perte de volume cérébral chez les patients atteints de maladie de Cushing, et que cette atrophie cérébrale n’était souvent pas retrouvée de façon intégrale après traitement… Ce qui pourrait expliquer l’altération de qualité de vie observée.

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Résultats de la Radiochirurgie stéréotaxique dans les méningiomes du sinus caverneux.
Traduction : A. Boutlélis

Introduction : Le but de cette étude était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de la Radiochirurgie comme traitement primaire pour les patients présentant un méningiome du sinus caverneux. Méthodes : entre 1992 et 2001, 49 patients subiront une radiochirurgie sur des masses à base durale du sinus caverneux présumées être des méningiomes. La moyenne d'âge était de 55,5 ans. Le volume tumoral moyen était de 10,2 ml ; la dose tumeur moyenne était de 15,9 Gy. Le suivi moyen était de 58 mois (entre 16 et 144 mois). Résultats : Aucune croissance de la lésion après radiochirurgie. Douze patients parmi 38 (26 %) avec diplopie ou parésie ou douleur faciale eurent une amélioration de la fonction de ces nerfs crâniens. Cinq patients (10 %) eurent un dysfonctionnement trigéminal, nouveau (3) ou aggravé (2) ; deux de ces patients (4 %) subirent une chirurgie entre 20 et 25 mois après radiochirurgie malgré la non évidence d'une progression tumorale. Aucun patient n'a été amélioré après résection partielle. Un patient (2 %) eut une lésion d'un nerf oculomoteur. Un patient (2 %) eut un accident ischémique du à l'occlusion du segment intracaverneux de la carotide interne. La survie asymptomatique a été respectivement de 98 %, 85 % et 80 % à 1, 3 et 7 ans après radiochirurgie. L'analyse statistique et les facteurs dosimétriques ne montrent aucune corrélation avec la morbidité postradiochirurgie. Conclusions : La radiochirurgie a été un traitement primaire effectif dans le traitement des méningiomes du sinus caverneux. Excepté dans les cas avec des signes dus à l'effet de masse, une présentation clinique inhabituelle ou une imagerie atypique, la chirurgie pour confirmer la nature histologique n'a pas prouvé son bénéfice clinique.

Pollock BE, Stafford SL. Department of Neurological Surgery, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA; Division of Radiation Oncology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Aug 1;62(5):1427-31. Retrouvez l'abstract en ligne

Le point sur... La radiothérapie stéréotaxique gamma-knife dans les adénomes hypophysaires

La chirurgie est classiquement le traitement de choix pour la prise en charge des adénomes hypophysaires, du moins en cas d’acromégalie ou maladie de Cushing. A long terme, on observe cependant un taux de récidive dans 8 à 42% des cas. Il semble donc nécessaire dans beaucoup de cas de pouvoir proposer un traitement adjuvant à la chirurgie. La radiothérapie conventionnelle a longtemps été utilisée, mais elle a les inconvénients de retard d’efficacité et du risque de complications non négligeables : tumeurs radio-induites, hypopituitarismes… La radiothérapie stéréotaxique est en théorie efficace plus rapidement avec un risque moins important d’effets secondaires du fait d’une meilleure définition de la cible. Qu’en est-il sur l’ensemble des données de la littérature parues jusqu’à ce jour ?

1. Efficacité du gamma-knife dans les adénomes hypophysaires*

	Patients	Suivi moyen (ans)	Normalisation des Taux Hormonaux	Décroissance des Taux sans normalisation	Délai de normalisation (ans)
Cushing	208	0.5 -- 17	58 %	19 %	0.5 -- 3
Acromégalie	361	0.5 -- 5	38 %	23 %	0.25 -- 2
Prolactinome	330	0.5 -- 4	26 %	62 %	0.5 -- 3

* Données fondées sur 2 revues récentes de la littérature (Laws 2004, Brada 2004); références ci-dessous.Il faut toutefois noter que ces études regroupent des séries très hétérogènes en termes de population traitée, de critères de rémission, de durée de suivi, de types d’indication, de doses administrées, etc.
Si on ne s’intéresse qu’aux études comportant plus de 10 patients, avec un suivi moyen supérieur à 2 ans et dont les auteurs définissent des critères précis de rémission, on observe un taux de rémission de - 17 à 83% des cas dans la maladie de Cushing- 20 à 96% des cas dans ’acromégalie
- 0 à 84% des cas dans le prolactinomeMalheureusement, les critères de rémission sont extrêmement variables rendant difficile une véritable comparaison entre les différentes études.
Concernant le volume tumoral, celui-ci est inchangé ou diminué dans 83 à 100% des cas avec un suivi moyen supérieur ou égal à 4 ans.

2. Effets secondaires

- Hypopituitarisme : 4 à 66% des cas, avec un suivi moyen de 64 mois. Certains de ces patients avaient cependant eu une radiothérapie préalable. Le principal facteur causal est l’importance de l’isodose.- Atteinte du chiasma optique : 16 cas décrits sur 1567 patients. Pour diminuer le risque, sont conseillés une distance suffisante entre chiasma et adénome (supérieure ou égale à 5 mm) et une dose au chiasma inférieure à 10 voire à 8 Gray. - Atteinte des nerfs crâniens : 21 cas décrits sur 1567 patients. La moitié de ces atteintes a régressé spontanément.- Atteinte du parenchyme cérébral : 13 cas d’inflammation ou nécrose cérébrale, souvent hypothalamique ou temporale, survenus entre 5 heures et 1 an après la radiothérapie. Dans 7 cas, les patients avaient bénéficié d’une radiothérapie conventionnelle préalable (il est conseillé dans ces cas de diminuer l’isodose pour éviter ce type de complications).
- Tumeurs radio-induites : Aucun cas n’a été décrit dans la littérature. Il faudrait cependant des études avec un suivi plus long (au moins égal à 10 ans) pour juger de ce critère.

3. La question du traitement « radioprotecteur »

Landolt en 2000 a décrit un effet radioprotecteur possible du traitement médical dans l’acromégalie et les hyperprolactinémies. Il a donc conseillé un sevrage des somatostatinergiques (4 mois avant) et des dopaminergiques (2 mois avant) avant la radiothérapie stéréotaxique Des études plus récentes ne retrouvent pas cet effet radioprotecteur. Néanmoins, il est intéressant d’effectuer un sevrage préalable pour déterminer des taux hormonaux initiaux qui se révèleront utiles pour le suivi.

4. Conclusion

La radiothérapie stéréotaxique a effectivement un rôle à jouer dans la prise en charge des adénomes hypophysaires en tant que traitement adjuvant. Mais ce rôle est différent en fonction du type d’adénomes : très important dans la maladie de Cushing où l’on ne dispose pas véritablement de traitement médical efficace sans effet secondaire, il l’est certainement moins dans les prolactinomes et l’acromégalie où les traitements médicaux assurent de meilleurs taux de rémission. Il faudra cependant des études avec un suivi beaucoup plus important pour déterminer le risque exact de tumeurs radio-induites et d’autres complications.

5. quelques références

Stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas : a review of the literature Laws, Sheehan, Oskouian Journal of Neurooncology 2004 69: 257-272 Retrouvez l’abstract en ligneRadiosurgery for pituitary adenomas Brada, Ajithkumart, Minniti
Clinical Encocrinology 2004 61: 531-543
Retrouvez l’abstract en ligneGamma-knife radiosurgery in acromegaly: a 4-year follow-up study
Attanasio, Epaminoda, Arosio Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003 88: 3105-3112 Retrouvez l’abstract en ligneOctreotide may act as a radioprotective agent in acromegaly
Landolt, Haller, Wellis Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000 85: 1287-1289
Retrouvez l’abstract en ligne

Gamma-knife radiosurgery for prolactinomas
Landolt, Lomax 2000
Journal of Neurosurgery 2000 93: 14-18.
Retrouvez l’abstract en ligne